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患者男性，36岁，汉族。因“发热、畏寒21天，发现眼黄、肝脏肿块8天”入院。 患者于1989年10月4日，因劳累伴冲凉后出现发热、畏寒，至当地分社医院于服用退热药物（具体不详）后症状缓解，但1周后家人发现其眼黄，至医院检查，发现腹部包块，当时腹部超声提示：“腹部占位”，肝功能检查基本正常（具体不详），未行治疗。10月17日至省肿瘤医院检查：血常规：白细胞6.2×10^9/L，杆状核1%，分叶核56%；上消化道钡餐：“未见异常”；CT提示：“肝右前叶、右后叶有大小为18.3cm×16.8cm巨大混合性肿块，中央液化坏死；脾大”。诊断为“肝癌，脾大”，未予治疗。10月25日为求进一步治疗来我院就诊。 自发病以来无发热、腹痛等自觉症状，体重下降6kg。既往史：无特殊。个人史：平素饮酒200-250g（4-5两）/d，无血吸虫疫水接触史。家族史：无特殊。 入院查体：生命体征正常，神智清楚，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺查体无特殊。腹软，膨隆，未见肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，上腹部可触及14cm×14cm大小肿物，质软，边界清楚，表面光滑，无明显触痛。脾肋下3cm，质软。未闻及移动性浊音，肠鸣音正常。神经及四肢查体无特殊。 入院实验室与辅助检查：血常规：WBC：7.0×10^9/L，分叶70%，淋巴细胞28%，单核细胞2%；尿常规：正常；便常规：正常；肝功能：丙氨酸氨基转移酶28U/L，ALB37.0g/L、麝浊20U、麝絮++++，黄疸指数：2U；胆红质0.5mg/dl。乙肝病毒：HBsAg阴性；肿瘤标志物：AFP 27.8ng/L，CEA 9.6ng/mL，Ferr＞250ng/mL。血沉：45mm/h。腹部超声：肝脏右叶增大、剑突下脐下3cm，内可见巨大实性占位，约13.8cm×16.6cm，内有不规则暗区，达10.2cm×6.2cm，肿瘤周围暗晕不明显，右叶尚可见多个低回声光团。门脉主干2.3cm，胆总管0.7cm。脾厚4.6cm。 入院后患者在超声定位下，行肝右叶肿块细针穿刺，抽出暗红色不凝血性液体400ml，此后多次抽出暗红色不凝血性液体，量约300～400ml不等(每次抽出液体行细胞学检查，未发现肿瘤细胞)，抽液后向病灶内注射无水乙醇及化疗药物（阿霉素+丝裂霉素+顺铂）。因当时医疗条件所限，未行肝脏穿刺活检术。患者经予护肝、支持及肝内注射无水乙醇治疗后，肝功恢复正常，临床症状改善，液化腔较前缩小，自动要求出院。出院诊断为：1.原发性肝癌（硬块型III期）；2.脾大。其后不定期（每1-2年）来我院门诊行超声定位穿刺及无水乙醇注射治疗。直至2000年，因考虑患者肿块某些区域呈明显低回声改变，故在超声引导下取活检，病理报告为“肝细胞腺瘤，低度恶变”。穿刺活检后未再行化疗，但仍定期（0.5～1年）来我院复查超声。至2005年底再次复查时，肿块大小与前比较无明显变化，中央有巨大液化、坏死。  查房 住院医师 汇报病史同前。该患者1989年10月首次入院时，无明显自觉症状，查体：上腹部可触及14cm×14cm大小肿物，质软，边界清楚，表面光滑，无明显触痛。当时根据临床体征、肝功能检查、外院CT、本院超声，以及穿刺结果抽出不凝血性液体考虑为原发性肝癌。 这里有两方面值得总结：1.患者AFP阴性；2.虽然当时没有肝脏穿刺活检技术，但每次肿块内穿刺液内均未发现癌细胞。虽然有体征及影像学检查支持，但当时诊断原发性肝癌似不妥当。 主治医师 患者主要特点为：男性，36 岁，因巩膜黄染、腹部肿块8天而入院。体格检查：腹部高度膨隆，可触及巨大实性包块。B超检查发现肝右叶巨大占位病变。外院CT发现肝右叶巨大混合性肿块，中央液化、坏死，但AFP阴性。 针对这样一类AFP阴性的肝脏巨大占位，结合患者入院前有畏寒、发热病史，我们主要考虑以下几种情况。1.肝脏恶性肿瘤；2.肝脓肿；3.肝囊肿；4.肝血管瘤；5.肝腺瘤等。 由于从患者肿块中央抽出为不凝血性液体，则可除外肝囊肿（肝囊肿内多为清凉液体）及肝血管瘤（血管瘤内抽出血性液体可凝）；住院后体温正常，多次复查血常规均未提示感染，故肝脓肿可能性也不大。而肝腺瘤尤其是巨大肝腺瘤在临床上比较罕见，故当时未能将其可能性仔细考虑。另一方面由于除外肝细胞来源性的恶性肝脏占位多可AFP阴性，比如胆管细胞来源肝癌等，故不能因为AFP的阴性而否认了恶性肝占位可能。当然诊断的最终标准取决于病理结果，遗憾的是当时并无此条件。 主任医师 肝腺瘤是一种良性肝脏肿瘤，其发病率低，自1960年口服避孕药的问世，该病发病率逐渐增加，但国内报道仍较少。从报道的病例来看，欧洲国家的发病率较我国高。本病的确切发病机制尚不清楚，国外文献认为此病好发于育龄期妇女，该病与口服避孕药和类固醇激素及合并Ⅰ型糖原累积症有关，且认为口服避孕药可增加肝腺瘤的发生，尤其是使用避孕药有肝腺瘤者比不使用避孕药肝腺瘤者容易发生肝破裂，但在患者停用避孕药后肿瘤会停止生长甚至缩小，但也有学者认为停服避孕药与肝腺瘤回缩无关。国内曾报道儿童、成年男性及无口服避孕药史的妇女也会有此病发生，男女比例也没有明显差别。 肝腺瘤多位于肝右叶，单发多见，病灶大小不等，大者可达20cm，呈球形，有包膜，也可见包膜不完整或无包膜；一般来说病灶颜色较正常肝组织浅，且多与周围的肝组织分界清晰。病灶的切面可呈分叶状，中央区可见出血或坏死。镜检瘤细胞呈索状排列，缺乏正常的肝小叶结构，见不到汇管区及中央静脉。瘤细胞较正常细胞大而苍白，胞核规则一致，核、浆比例正常，少见有丝分裂象。临床上就诊的大多病人并无明显症状，少数人可出现上腹部隐痛不适。体检可发现腹部包块或肝肿大并以右上腹明显，可伴有压痛。巨大的肝腺瘤可因压迫周围器官而出现相应症状，当肿瘤中心发生坏死或内出血时，可出现肝功能异常及贫血。当遇到一般情况好，无肝炎肝硬化病史，肝功能、AFP正常者可考虑肝腺瘤。本病例就诊时临床表现为肝脏肿大、脾大、腹部高度膨隆，可触及巨大包块。实验室检查以肝功能轻度异常为主伴有轻度贫血。 CT、MRI、PET、血管造影等对肝腺瘤及肝癌的鉴别均有临床意义，但确诊仍需依靠手术或病理活检。此病一旦确诊，口服避孕药的患者应立即停药；如有条件手术切除者，尽量手术切除，以求根治。一般预后良好。本例患者为男性，无相关诱因，虽肿块巨大，中央有出血、坏死，病理活检提示低度恶变，并未进行系统治疗，仍已存活17年，说明本病预后良好。 经验总结 1.肝脏占位患者若一般情况好，无肝炎肝硬化病史，肝功能、AFP正常者可考虑肝腺瘤。 2.CT、MRI、PET、血管造影等对肝腺瘤及肝癌的鉴别均有临床意义，但确诊仍需依靠手术或病理活检。 3.肝腺瘤预后良好。 编者/崔丹瑜 南方医科大学南方医院消化内科 来源/本文节选自《疑难及重症肝病查房实录》 |
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