肛肠解剖学

一. 肛管

1888年Symington将直肠壶腹部向下突然变细的部分命名为肛管。1936年 Milligan和Morgan发表了《肛管外科解剖学》，开创了肛管应用解剖研究的新领域。随着近代肛肠外科的发展，肛管解剖不断有新的内容补充和更新，并在指导临床实践方面起着重要作用。

（一）境界和毗邻：肛管是直肠壶腹下端至肛门之间的狭窄部，长为3～4cm，前壁较后壁稍短，在活体由于括约肌经常处于收缩状态，故肛管呈前后位纵裂状，排便时则扩张成管状。肛管的上界平面，在男性与前列腺尖齐高，在女性与会阴体齐高。肛管周围包有内、外括约肌、联合纵肌和肛提肌，肛管的长轴指向脐，它和直肠壶腹之间形成向后开放的夹角，称肛直肠角，为90°～100°，肛管的前方与会阴体接触，在男性借会阴体与尿道膜部、尿道球和尿生殖后缘相邻；在女性借会阴体与阴道前庭、阴道下1/3部相邻。后方借肛尾韧带连于尾骨，两侧为坐骨直肠窝。

肛管的境界有两种说法，一种是指齿线以下至肛缘的部分；另一种是指肛管直肠肌环上缘平面以下至肛缘的部分，即从齿线向上扩展约1.5cm。前者称解剖学肛管，因管腔内覆以移行皮肤，故又称皮肤肛管。后者称外科肛管，因管壁由全部内、外括约肌包绕，故又称括约肌性肛管。外科肛管与解剖学肛管的长度据 Nivatvongs（1981）测量的结果是，外科肛管平均长4.2士0.04cm，男性（4.4士0.05cm）较女性（4.0土0.05cm）稍长（P＜0.001），解剖学肛管平均长2.1±0.03cm，男性（2.2士0.05cm）也较女性（2.0士0.04cm）为长（P＜0.01）。但是，解剖学肛管长度与外科肛管长度井不相关，即长的解剖学肛管并不意味着外科肛管将相应的延长，反之亦然。从上述肛管的分界来看，解剖学肛管与外科肛管的区别即是否把末端直肠包括在肛管之内。解剖学肛管从发生上看，此部是胚胎期的原肛发育而成，来自外胚层，与人体的皮肤为同一来源，它不包括末端直肠。

外科肛管是从临床的角度出发而提出来的，其范围较解剖肛管大，包括了末端直肠。理由是：①肛管直肠肌环附着线以上肠腔呈壶腹状膨大，而线以下的肠腔（外科肛管）呈管状狭小，二者的分界线在肛门指诊时易明确辨认，直肠癌的部位（下缘）与肛提肌之间距离也易于测量。②肛管直肠肌环附着线以下有耻骨直肠肌，肛门内、外括约肌呈圆筒状包绕，故外科肛管的括约功能容易理解，便于施行括约肌保存术。

解剖学肛管的划分虽然有其形态学基础，但临床应用较局限；外科肛管虽然给临床上提供一些方便，但是，由于把末端直肠包括在内，从而使有关解剖学术语容易发生误解和混乱，对疾病分类也不方便，倒如，末端直畅的结构直肠柱、直肠窦有时又称肛柱、肛窦。直肠息肉一般是腺瘤，肛门息肉一般是肛门乳头肥大，必须严格区别，若按照外科肛管的含义，末端直肠的腺瘤和肛门乳头肥大都是息肉，不能区别。直肠癌和肛门癌也是同样道理，本来直肠癌即普通的腺癌不包括肛门癌即扁平上皮癌，按照解剖学肛管很容易区分，若按外科肛管就必须一一加以注解，否则就不能使用。由于上述情况，近年来愈来愈多的学者们认识到外科肛管这个临床定义，实际上在临床上也得不到任何好处，反而往往招致误解和混乱。因此，目前学术界比较普遍采用“肛门直肠”一词取代外科肛管。1975年 Shafik将齿线以上至肛提肌附着处的一段称“直肠颈”（长1.9～2.5cm），齿线以下至肛缘的一段称“固有肛管”（即解剖肛管，长1.3～1.9cm）；直肠与直肠颈交界处为直肠颈内口，肛管外口即肛门，此种划分法的目的也是为了将直肠和肛管两个概念区分开来，废弃外科肛管的称呼。

二. 齿线、齿线区

肛管内面，沿肛瓣的根部有一锯齿状的环形线叫齿线（ dentate line），或名梳状线，由于它是粘膜和皮相移行过度的境界，故又叫粘膜皮肤线。齿线约距肛缘2cm，在内括约肌中部或中下1/3交界处的平面上。人们一般习惯称齿线是后肠与原肛相连接的标志线，是内、外胚层的移行地带，齿线附近的上皮附着十分牢固，表面光滑无毛，直肠粘膜脱垂时，就是跨过这条线而脱出的。齿线上下结构的差异：齿线无论在解剖上或临床上都有其重要意义。齿线以上是直肠，属内胚层，以下是解剖肛管，属外胚层。二者来源和本质不同，故齿线上下的组织结构、血管神经分布以及淋巴回流方向也各有区别。

（1）上皮：齿线以上为消化管粘膜上皮，即单层立方或柱状上皮。齿线以下为皮肤，即移行扇平上皮和复层扁平。故齿线以上的直肠癌多数为腺癌，齿线以下的肛门癌则为鳞状细胞型，二者有本质的不同。

（2）血管：齿线以上动脉为来自肠系膜下动脉的直肠上动脉（痔上动脉）和来自髂内动脉的直肠下动脉（痔中动脉）。静脉为内痔静脉丛，汇集成直肠上静脉（痔上静脉），属门静脉系。故直肠癌手术时，开腹后首先探查肝脏表面，其目的是探寻是否有肝转移，直肠下静脉（痔中静脉）入髂内静脉。齿线以下的动脉为来自阴部内动脉的肛门动脉（痔下动脉）。静脉为外痔静脉丛，汇集成肛门静脉（痔下静脉）注入髂内静脉，最后入下腔静脉。

（3）淋巴：齿线以上的淋巴管沿直肠上血管达肠系膜下淋巴结，进而至腰淋巴结，齿线以下的淋巴管入腹股沟淋巴结，故肛门癌的转移先至腹股沟淋巴结，而直肠癌是向腹腔内转移。

（4）神经：齿线以上为植物性神经支配，无痛觉。齿线以下则由脊神经（肛门神经）支配，疼痛反应很敏锐。所以齿线以上的内痔、肛瘘、溃疡、肿瘤等，均不感疼痛。在此处作活检、烧烙或手术缝合，也勿须麻醉。齿线以下的炎症，血栓外痔或手术刺激肛门部皮肤时，可使外括约肌和肛提肌收缩，引起剧烈疼痛。故内痔的注射、套扎、枯痔钉及结扎等疗法均须在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部分，以防疼痛及水肿反应，痛与出血是肛门病患者的两大症状，具有重要诊断意义。无痛出血表示病变在齿线以上，如第一期内痔和直肠腺癌。痛与出血同时出现表示病变在齿线以下，如肛裂、溃疡、外痔等。

需强调指出，齿线作为排便感觉中心并能鉴别直肠内容物性质这一重要生理特性，往往被医生所忽视，以致破坏齿线导致肛门感觉性失禁者屡见不鲜。1882年 Whitehead报道了一种痔切除术，即用环形切口切除肛管表面全部痔核及直肠粘膜下缘（即齿线区），将切缘缝合在肛管皮肤上。此手术存在许多缺点。Wolf（1988）斥之为“一种不合理的损害性手术”。虽然先后经过 Howard（1963）、 Burch（1976）、 Atkinson（1978）等人的改进，尽量保留了肛管表层，但仍破坏了齿线部分，近年来很少为人们所使用，在我国已趋淘汰。

目前公认粘膜皮肤交界线为齿线。但在18世纪中期至19世纪50年代的普外科、结肠外科以及发表的文章中，对肛门直肠区的命名和解剖名词不尽相同，有的教科书中描写Hilton白线即为粘膜皮肤交界处。由于 Whitehead手术误将 Hilton白线认作齿线，将直肠粘膜与肛管皮肤缝合太低，或过多损伤或切除了肛管表层。手术后肛管表层为直肠粘膜所取代，成为“潮湿肛门”（即便渗溢），又称 Whitehead肛门，致使肛门及会阴部异常潮湿。因此正确辨认齿线的位置对痔切除术极端重要。近年来国内有人提出采用保留齿线及肛管皮肤的术式治疗混合痔，获得良好效果。手术要点是：混合痔内痔部分行“8”字型贯穿结扎，混合痔外痔部分的组织被潜行切除后，将游离的距齿线1cm左右肛管皮肤缝扎固定于内括约肌下缘，无张力，血运良好，既保存了齿线又重建了白线，有效地防止了混合痔的复发。最近高野正博提出，用人造齿线的方法治疗某些肛门难治的伤口（如慢性肛裂、医源性或创伤性伤口）。过去治疗这些伤口的最好方法是用皮覆盖，其缺点是在粘膜和皮肤间的接合处常形成一条横向瘢痕，从而引起术后的不适、疼痛、排便困难等，现将接合线人工地做成锯齿状，使其变得柔软，有伸缩性，不出现瘢痕，从而防止了请如狭窄、疼痛等症状的出现，这是注意到齿线的解剖和功能，从而提高了临床疗效的又一很好例证。

三. 齿线上区

齿线上区即肛管粘膜部，是指齿线与肛直线之间的地区。在齿线上方宽0.5～1.5cm的环形区内，粘膜上皮为立方上皮、移行上皮、扁平上皮或三种混合上皮，与直肠粘膜不完全相同，由此区向上オ变为单层柱状上皮。 Millan（1937）通过活体观察也发现由齿线向上肛管粘膜颜色上有变化：齿线上方约1cm的粘膜为紫红色，近肛直线处则改变为粉红色。

齿线上区的粘膜下组织非常厚，内有大血管、扩张的静脉（窦状静脉）、平滑肌（Treitze氏肌）以及胶元和弹性结缔组织纤维等，其结构特性与海绵体或勃起组织相似，故有人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简称肛垫）。并指出，肛垫以“丫”形裂沟分为右前、右后和左外三块。正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括约肌密闭肛管内腔，有维持肛门自制的作用，如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔。原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的。由于排便时右前位肛垫受到的下推力量较大，因而右前位痔最多见。肛管粘膜下组织像性器官的勃起组织一样，直到青春期才发育完全，故小儿很少发生痔。

齿线上区的粘膜形态结构与直肠不同，有肛直线、直肠柱、肛辨、肛隐窝等。

1．肛直线

肛直线（ Herrmann线）距齿线上方约1.5cm，是直肠柱上端的连线，指诊时，手指渐次向上触及狭小管腔的上缘，即达该线的位置，此线与内括约肌上缘、联合纵肌上端以及肛管直肠肌环上缘的位置基本一致。

2．直肠柱

直肠柱（ Morgagnit柱）或称肛柱，为肠腔内壁垂直的皱襞，有6～14个，长约1～2cm，宽0.3～0.6cm，在儿童比较显著。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果。当直肠扩张时此柱可消失。直肠柱上皮对触觉和温觉刺激的感受甚至比齿线下部肛管更敏锐。各柱的粘膜下均有独立的动脉、静脉和肌肉组织，直肠柱越向下越显著，尤其在左壁、右后和右前壁者最明显。直肠柱常被误认为早期内痔。其鉴别点是前者呈直条形粘膜光滑，粉红色；后者呈圆形或椭圆形，粘膜粗糙或有糜烂，色鲜红或紫红。

3．肛瓣

各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连，这些半月形的粘膜皱襞称肛瓣（anal valves），有6～12个，肛瓣是比较厚的角化上皮，它没有“瓣”的功能。当大便干燥时，肛瓣可受粪便硬块的损伤而撕裂。有人认为肛瓣是肛膜的残留物，但肛瓣不见于其他哺乳动物。猴的肛管中部有4～12个浅回，通常无肛瓣，但偶尔可见有一始基性的瓣。故可能肛瓣是人类所特有，由于直立体位而出现的。

4．肛隐窝

肛隐窝（Morgagni窝）或称肛窦、直肠窦，是位于直肠柱之间肛瓣之后的小憩室。它的数目、深度和形状变化较大，一般有6～8个，呈漏斗形，上口朝向肠腔的内上方，窝底伸向外下方，在窝底或肛上有肛腺的开口，肛隐窝的深度一般约0.3～0.5cm，比较恒定而大的隐窝通常在肛管的后壁，据 Goligher报道后方隐窝炎发病率为85％，前方占13％，侧方的感染以淋病梅毒较多见。肛隐窝的功能不明，据说它有储存粘液润滑排便的作用。在一般情况下，排便时肛隐窝呈闭合状，粪渣不易进入，腹泻时稀便易进入积存，可导致肛隐窝炎，隐窝一且受到炎症刺激，便扩张、松驰，失去收缩能力，外界病菌即可乘机进入肛腺管而引起肛腺炎。肛腺感染可沿其分支系统蔓延形成肛门直肠周围炎，继而发生肛周脓肿，最后导致肛瘘形成。在临床上，约有90％左右的肛瘘内口在肛隐窝处。因此，许多学者强调指出，隐窝炎是继发一切肛周疾患的祸根。

四. 齿线下区

即肛管的皮肤部，是指齿线以下至肛缘的部分。此区有两种皮肤：白线（括约肌间沟）以上为变异皮肤，覆以移行上皮；白线以下即普通皮肤，二者均为扁平上皮。前者角化少，无毛囊、皮脂腺和汗腺，故不会发生疖肿。后者毛囊、皮脂腺和汗腺较多，细易侵入引起感染化脓，发生皮下脓肿和瘘管，肛管皮肤具有坚固、柔软的特性。一般说来，复层扁平上皮粘膜层厚，具有抗摩擦和抗损伤的作用，受伤后修复能力亦强，可见肛管的齿线下区属于一种保护性上皮组织，临床上肛管上皮损伤经修复后，少见痕痕形成。这是因为复层扁平上皮的基膜上有一层低柱状或立方形基底细胞，染色深，核内染色质多，常进行有丝分裂，不断补充表层脱落的细胞。根据这一特征，必须强调在肛门手术中要避免对肛管皮肤作不必要的损伤，如处理不当将会带来难以治疗的后遗症。例如，痔环切手术时，将肛管皮肤全部切除，易引起肛门松弛和粘膜脱出。如外痔剥离不当，没有保留一定数量的皮桥，能引起肛门狭窄的后遗症。

应当注意的是肛管齿线下区的上皮，感觉神经末稍异常丰富，为全身敏感区之一。上皮受损后，神经纤维暴露而疼痛剧烈，这就是外痔术后疼痛难忍的原因，也是不主张切除“无症状外痔”的根据。

齿线以下有重要临床意义的结构有肛乳头、栉膜和括约肌间沟等。

1．肛乳头：为三角形的上皮突起，在直肠柱下端，沿齿线排列，约2～6个，基底部发红，尖端灰白色，高0.1～0.3cm，肥大时可达1～2cm。肛乳头由纤维结缔组织组成，含有毛细淋巴管，表面覆以皮肤。1962年 Schutte及Tolantino调查了6080例小儿和成人，对肛乳头的出现率、数目、位置、形状和大小作了详细报道。他指出，肛乳头的出现率为13％～47％，多数人缺如。其中以肛肠病患者的出现率为最高。乳头数目：1～3个者占60％，4个以上者占40％，个别的6个以上。他们注意到，有明显内痔时，很少有肛乳头。乳头的位置极不恒定，多数位于直肠柱旁和下端，也可在肛瓣上或肛隐窝的下端；有时一个直肠柱上有多个肛乳头。乳头形状常为锥体形，也可呈圆形或弦样，大的可呈梅花样或梨形。乳头可小如针头大至胡桃，多数高0.1～0.5cm，极少数为0.5～1.0cm，2cm高者较少见。

肛乳头肥大的病人，多合并有肛隐窝炎。肛乳头可能是外胚层的遗迹或是后天性的产物，其肥大或增生的原因可能是：①肛管处有感染、外伤或刺激所致；②有些人在肛管直肠外口处的外胚层及皮下组织有增生倾向，这些因素可能导致肛乳头在数目、形状及大小上存在着个体差异。

肛乳头肥大时常无症状，若大如胡桃并脱出肛外，常易被误诊为直肠息肉，其鉴别点是：前者在齿线处为皮肤（移行上皮）覆盖，表面光滑，呈乳白色或淡红色，不易出血，触诊较硬，常为多个；后者在齿线以上，多在直肠壶腹部，为粘膜覆盞，色暗红，易出血，触诊较软，常为单个。

2．括约肌间沟：即肛门白线，距肛缘上方约1cm。此沟正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。1877年 Hilton称此沟为白线，故又称 Hilton氏白线，但实践证明此线并不存在。即一般肉眼很难辦认，能摸到不能看到。 Ewing（1954）提议在教科书和文献中将其取消。有人认为白线的存在与种族有关系，白色人种清楚易认。实际上无论肤色如何，都没有 Hilton氏白线。痔环切术的环形切线位置一般以白线为标志，因此线不能确定，故切线的位置或过高或过低常引起术后不良后果。所以取消白线而代以“括约肌间沟”的命名比较合理。

括约肌间沟是一个重要临床标志，用手指抵在肛管内壁逐新向下，可在后外侧摸出此沟。沟的上缘即内括约肌下缘，沟的下缘即外括约肌皮下部的上缘。外括约肌皮下部多呈前后椭圆形，故沟的前后部不易触知，沟的宽度约为0.6～1.2cm。外括约肌皮下部与内括约肌之间的间隙很小，有来自联合纵肌的纤维在此形成肛门肌间隔，再呈放射状附着于栉膜区的皮肤。联合纵肌收缩时向外上方牵引肛门肌间隔和栉膜皮肤，有支持肛管防止直肠粘膜脱垂的作用。如果这种支持结构被破坏，可能导致脱肛。此外，在麻醉时，特别是在腰麻的情况下，括约肌松弛，内括约肌下降，外括约肌皮下部向外上方移位，此时括约肌间沟消失，来自联合纵肌的肛门支持结构同时弛缓，结果直肠粘膜、齿线和齿线下的皮肤出现下移情况。在骶管麻醉下，这种现象最明显，最易引起脱垂。

3．栉膜：齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮。肛管上皮组织在19世纪已有解剖学家精心研究并作了细致的叙述。1879年 Duret把肛管上皮划分为三部分，即皮肤、中间带和粘膜，中间带是皮肤与粘膜的过渡区域，上皮是移行上皮，皮薄而致密，色苍白而光滑，在肛管的纵剖面上看，对照上端的直肠柱和齿线很像梳背，因而1896年 Stroud命名为栉膜，亦称梳状区， Pecten这一拉丁文是“梳子”之意，它的另一含义是指鸟类眼内三角形“瞬膜”。瞬膜是谓节视力作用的一层致密透明膜。中间带的上皮命名为“pecten membrane”，是很形象化的。 Stroud创用栉膜这一形象化的命名，取代了当时称之为“肛门上皮”、“粘膜上皮样层”等含义不清的一些名称。“栉”是中文子的古称，所以译文栉膜。

栉膜宽为0.5～1.5cm，近齿线处，直肠的单层柱状上皮已转变为复层立方上皮，齿线已为连续的不角化或轻度角化的复层扁平上皮，上皮细胞排列紧密为15～20层（近齿线处减薄为4～5层），表面层不角化或轻度角化，细胞大而扁，有的可见清楚的核。明层不明显，粒层较厚而细胞深染，马氏层由多边形细胞构成，比肛周区的厚，核较小而不规则，胞质淡染。基底层为一层排列整齐的柱状细胞，附着于平坦的基膜。此种上皮有色素细胞而无内分泌细胞。固有层内没有皮肤的附属结构，如毛囊、皮脂腺和汗腺等。在内括约肌下缘附近，上皮逐渐变成角化的复层扁平上皮，并有毛囊、皮脂腺和汗腺。在临床上栉膜的含义不仅包括此区的上皮，还包括上皮下的结缔组织。栉膜区皮肤借致密的结缔组织纤维与内括约肌紧密附着。此外，还包括来自联合纵肌纤维参与组成的粘膜下肌、肛腺及其导管以及丰富的淋巴、静脉丛和神经末梢。因此，栉膜区不论在解剖学上或临床上都具有重要意义，它不仅与肛周感染的发生和发展关系十分密切，而且是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此，低位肛瘘的内口也常在此区出现。

五. 肛腺

19世纪以前，外科医生把肛周脓肿、肛瘘等常见的肛门直肠疾患认为是由于外伤所致或结核性的。自从1880年法国解剖学家 Herman和 Desfosses发现肛腺以后，人们对肛门直肠周围感染的病因学才有了新的认识。20世纪20～40年代间，国外许多学者从胚胎、组织、解剖和比较解剖学，特别是临床病理学方面对肛腺作了广泛地研究，进一步揭示了肛腺在临床上的重要性。从而对肛门直肠周围感染的治疗奠定了科学基础，近年来有关肛腺的研究日渐深入，组化、电镜等先进观察手段得到广泛应用，并取得了新的进展。

肛腺（angland）亦称肛门导管。 Herrmann和 Desfosses最初在人胚肛门区观察到一种分支或不分支的小管，其上皮为低柱状细胞，染色较深，不同于直肠的杯状细胞。他发现此种小管与肛隐窝相通，因而称之为管状“憩室”。此种见解还可更远地追潮到1732年Winslow与1738年 Astruc，他们把肛隐窝看作是短的管子，1888年 Bodenhamer提出肛隐窝是连有滤泡的小腔，因而肛隐窝与肛腺在一段时间内二者混为一谈。直到1914年Johnson发表《人胚直肠的发育》一文，他引用大量材料论证了肛腺存在于人胚发育的各个时期，纠正了人们对肛腺的结构和位置上的误解，受到多数学者的支持，1929年Lockhart-Mummery、1935年 Tucker-hellwing等从比较解剖学方面发现低等动物的肛腺非常发达，交媾时能分泌大量液体，猫、犬和家兔也有较大的肛腺，而在人类肛腺数目较动物为少，其分泌细胞在胎儿出生后即行消失；因而从种系发生上看，人的肛腺可能是低等动物臭腺的遗迹，是趋向于退化的结构。有人用特殊染色法未能证实肛腺有任何分泌功能，提出肛腺可能是盲目的生长物，或是肛隐窝的下陷部分，不应称为“腺”，而应称之为“肛门导管”＂（ anal ducts）。1943年Hill等人通过对胎儿、新生儿和成人的肛腺组织学研究，得出与上述观点相反的结论：即肛腺不是什么“臭腺遗迹”，也不是只在动物体内才有功能，而是在胎儿出生后腺体已发育成熟，并在人的全部生命过程中均有分泌功能。1955年 Horsch强调指出，肛腺不同于肛隐窝，而是独立的结构，肛腺发生较早，通常在消化道粘膜肌层未出现之前，即深藏在肌层的原基内。因而胚胎学家习惯地称之谓肛管肌内腺。1980年 Shafik进一步指出，肛腺的形成与胚胎期后肠与原肛套叠有关，肛直肠套叠的结果形成了肛直窦，由于肛直窦生后继续保留或部分消失而形成的管状物即肛腺。肛直肠套叠在肛管后部较明显，肛直窦较深，故肛腺在肛管后部分布较密集。由于肛直窦生后最终会闭合而消失，因而解释了有些人肛腺为何缺如的问题。综上所述，说明人们对肛腺的发生及其本质的认识有一个过程，但这方面研究的资料较少，尚有待深入探讨。

1．肛腺的结构

（1）肛腺的位置、数目和出现率；肛腺的形态、数目、结构样式和分布范围均有较大的个体差异。成人肛腺的出现率为92％，其数目为3～18个，新生儿可达50个。肛腺常局限于肛管栉膜区的粘膜下层，内括约肌内或联合纵肌层。通常一个肛腺开口于一个肛隐离内；2～4个肛腺同时开口于一个肛隐窝内者也不少见。肛隐窝并不都与肛腺相连，约有半数以上（60％）的肛隐窝内没有肛腺开口，有少数肛腺可直接开口于肛管和直肠壁。肛腺的分布：5岁以下小儿肛腺是无规律地散在于肛门四周，而成人多数集中于肛管后中线附近（84％），两侧较少，前部缺如，故临床所见肛管直肠瘘的内口多数在肛管后部。

（2）肛腺导管的行程和走向：据Parks（1961）报告，腺管穿入内括约肌者占2/3，穿内括约肌终于联合纵肌者占1/2，未发现有穿联合纵肌入外括约肌或更远的情况。有人提出，腺管可伸入外括约肌、坐骨直肠窝和肛提肌，甚至穿肛提肌可达盆腔。但据笔者观察，肛腺导管在小儿多局限于粘膜下层，至成人则穿入内括约肌，最远可达内括约肌与联合纵肌的交界处，未发现向更远方向延伸。此种情况可以从肛管的发生学上找到解释，即肛管是由内脏和躯体两种成分合成。但并不交错混杂，所以属于内脏成分的肛腺不可能伸入属于躯体成分的外括约肌或肛提肌内，故有关行程特长的肛腺导管的报道值得商榷。肛腺导管的走行方向一般是向外和向下，偶而向上可超过齿线平面。据统计，肛腺导管与齿线呈垂直状排列者占65％；不与齿线垂直者占35％，其中导管走向在齿线下方者占68％，在齿线上方者占28％，部分在齿线上部分部在齿线下者占40％，在肛瘘治疗中，能否完全彻底地清除化脓的肛腺是手术成败的关键，因而上述资料对肛瘘的治疗和提高治愈率，有一定的指导意义。

（3）肛腺的分类；肛腺是分支众多的管状结构，终末细支呈蔓状组织，根据肛腺的形状和开口情况，可分二类：一类位于深层（粘膜下层或肌内），为复分支管腺或复管泡腺，开口于肛隐窝；一类位于浅层（固有层），为单管腺或单分支管腺，开口于肛管直肠粘膜表面，腺管长2～8mm，由肛隐窝底开口处向下延伸1～2mm，即沿各个方向呈葡萄状分支。一个腺体的分支分布面积约1cm2。肛腺导管的直径很小，仅30～40um，其开口处或终末端有时呈囊状膨大，量的直径可达0.5～1cm，粪屑杂质可以进入。里川彰夫（1986）将肛腺分肛瘘组和非肛瘘组进行病理组织学观察，结果表明肛腺可分4型：导管型：主要由肛腺导管构成，又分直型和弯曲型两类。腺房型：主要由腺房构成。混合型：导管和腺房各占一半。囊泡型：有粘液潴留而呈囊泡状。肛瘘组的肛腺类型绝大多数是导管直型（85.3％），其次是混合型（9.5％）、导管弯曲型（4.9％）、无腺房型和囊泡型。非肛瘘组的肛腺多数是导管弯曲型（37.9％），其次是混合型（21.6％）、腺房型（18.9％）、导管直型（135％）、囊泡型（8.1％）。与肛瘘组相比，在肛腺类型上两组有显著差异，值得注意的是，肛腺无导管呈完全孤立的囊泡状埋藏于内括约肌内的情况，文献上屡有报道，据笔者观察，此种情况在成人并不罕见，多位于内括约肌或近联合纵肌处，其失去导管的原因是：①在发育过程中，由于某种困素如肛门粘膜下肌的出现和增生而造成腺管的闭塞。②由于炎症刺激引起内括约肌痉挛压迫腺管以致闭塞，造成腺体分泌物不易排出，出现囊状影大。此种状肛腺一旦感染，即可形成括约肌间原发性脓肿，脓肿破溃则可向四周蔓延，形成肛管直肠各种部位的脓肿和瘘管。

（4）肛腺上皮：新生儿的肛腺有时呈未分化状态，为一团实体细胞索，其中央部含有大的多边形鳞状细胞，胞浆发亮。当肛腺分化成熟时，则中央部胞浆发亮的细胞即变成典型的腺泡。成人肛腺上皮开口处和大导管为复层低柱状上皮，随着继续分支，上皮变薄而成单层柱状或立方上皮。也有人认为多数腺管为特有的移行上皮，即介于柱状和状上皮之间的形式，细胞排列为复层，有时呈栅状。腺泡由高柱状上皮细胞围成，形态上与分泌粘液的胃上皮细胞极其相似。

1983年 Lassmann继肛管ATZ区发现有内分泌功能的上皮后，也在肛腺上皮中发现了嗜银细胞，这些细胞可见于肛腺的末端，其突起形成篮网状结（ Basket－ like net－work）。有些突起还可穿过两个细胞之间到达腺腔表面，突起内含有一种嗜银物质。老年人这种细胞数量减少，突起变短，形态不一。用乙醛酸荧光染色时这些细胞仅呈微弱的黄绿色，铅伊红染色阳性，未发现与局部神经组织有联系，这种细胞的性质目前尚不清楚，由于这些细胞位于肛腺上皮的基底层，其部位和突起的形状与顶浆分泌腺中肌上皮成分相似，但其细胞浆中的颗粒又与小肠粘膜中内分泌细胞颗粒相仿。要确定其性质，需进一步进行电子显微镜观察。肛腺上皮内除有嗜银细胞外，还可能有产生多肽激素的非嗜银内分泌细胞，提示类癌可能来自肛腺。常规染色时，还可发现肛管区的神经多数分布于肛腺及其导管上皮，神经纤维穿行于上皮之间，其支配形式与皮肤神经不同，而与角膜、口唇等处相似。这些神经纤维来源于有鞘的小神经，在上皮下构成薄层轴突网，有些纤维还穿入上皮之间，形成“弓状襻”（ arcade-like loops），并可见一些“纽扣样”的末稍。其与上述的嗜银细胞突起很难区别，只有高倍放大后见到突起的颗粒物质时才可能鉴别。应用荧光技术发现，这些神经纤维不属于去甲肾上腺素系统，而与其他部位的传入神经相似。

2. 肛腺的分泌功能

肛腺有无分泌功能意见尚不一致，但多数学者认为肛腺是有分泌功能的，其根据是：①腺上皮内有的细胞浆含空泡， Krajian石碳酸品红粘液染色阳性；②罕见的囊状肛腺用特殊的粘液染色法可在大量的连续切片中发现；③与肛腺失去联系的导管，在显微镜下可见上皮变扁平，管腔膨胀，含有凝结液体，粘液染色阳性，证明仍有分泌功能，据认为，肛腺分泌物为多糖类粘液，每日100～150ml。Fenger等（1981）用组织化学方法研究了正常和病理肛腺粘液成分的变化。他们发现，正常时肛腺移行上皮的粘液很少，多位于近腔面，而柱状上皮核上区胞浆中粘液却较丰富。两种细胞的分泌产物组化特点相似，但与直肠粘膜杯状细胞产生的粘液不同。虽然它们对P.A.S染色均呈强阳性反应，但在过碘酸/氢氧化钾处理后，肛腺上皮的粘液反应全部消失，提示肛腺粘液中O-乙酰唾液酸含量稀少或缺乏。在部分肛腺腺癌、胶样癌、粘液表皮状癌的粘液中，作者也见到了类似现象，说明这一现象是肛腺粘液的特征性反应，对区别肛门附近粘液性肿瘤的来源有一定意义，此外，作者还观察到，当肛腺附近有肿瘤存在时，粘液成分也可发生变化，特点是粘液中硫酸类物质增多，并出现少量O-乙酰唾液粘蛋白。作者认为这是肛腺在肿瘤刺激下，糖蛋白合成和分泌的正常过程改变的结果，其与肿瘤的组织类型无关，意义尚不明了。

有人发现在肛腺上皮中有少量扁平上皮，肛瘘患者的肛腺中有扁平上皮化生者占81.5％，而无肛者为28％，肛腺上皮的扁平上皮化生可导致肛腺产生粘液能力的下降，扁平上皮化生率随年龄的增长而提高，因而肛腺产生粘液的能力也随年龄增加而降低或衰退。肛腺上皮（主要为能产生粘液的柱状上皮伴有少量杯状细胞）表面用AB-PAS、HID-AB染色，有一层硫粘蛋白膜，即使在有扁平上皮化生的部位也是如此，观察植物血凝素对表面膜的亲和性时发现，一部分杯状细胞为UEA-1、PNA阳性，而在有扁平上皮化生的细胞边缘及细胞间则表现为UEA-1阳性，因此，推测肛腺上皮的扁平上皮化生产生粘液能力的低下与某种免疫机能有关。

3. 肛腺与性激素的关系

在人体解剖学上，凡属眼裂、口、鼻、尿道、肛门等开口部位的附近，脂腺组织分布较多，它们与性激素关系密切。从胚胎的3～4个月起，开始由胚胎的表皮发生，除了有毛囊的脂腺之外还有一部分是无毛囊的脂腺。无毛囊脂腺集中发生在人类的内胚层与外胚层（粘膜与皮肤）的分界线处及其移行的部位，如肛管齿线区的肛腺即为此种类型。根据肛腺在发生学上起源于脂腺，而成人肛腺又属顶浆分泌腺，其内容物中有时含有脂肪这一事实，因而推测肛腺可能类似脂腺作为男性性激素的靶器官，它的发育和功能主要受人体性激素调节。随着年龄的变化，性激素的盛衰，直接影响肛腺的增生和菱缩，因肛腺感染而发生的肛，其发病率也随之升高和降低。新生儿或乳幼儿体内，有一段时期雄激素的水平较高，其来源除由母体获得外，与新生儿副肾性雄激素较强也有关系。由于雄激素的作用，引起新生儿脂腺特别发达，加之外因感染，因而新生儿肛瘘比较多见。与此同时，新生儿颜面部痤疮往往与肛相互对应发生，二者同属于新生儿脂腺的一过性分泌过盛之故，此时男儿外生殖器亦常有明显的一过性发达。随新生儿的发育成长和其一过性旺盛的雄激素水平的生理性下降，其一过性发达的肛门直肠周围的肛腺与其他脂腺群则随之萎缩，因此由儿意到青春期以前，肛瘘的发病率极少。到了青春期，人体自身的性激素开始活跃，随之一部分脂腺特别是肛腺则开始发育增殖，在男性青年较女性的增长速度明显，所以人到青年以后，由于性激素的水平升高，肛腺急剧增长和分泌旺盛，此时由于某种原因所致的肛腺液排泄不畅或积、感染等异常改变，则常常可引起肛腺炎，这就是成年人的肛瘘发病曲线急剧上升的主要原因。人到老年，与其他脂腺普遍萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，所以临床上老年人肛瘘极为少见，偶而遇有老年人肛瘘者，其病史也多发病于成年时期，这就是老年人肛瘘发病曲线急剧下降的主要原因。长期以来，临床上在肛瘘的发病年龄与性别的分布上出现的差异解释不清，即为什么新生儿就有肛瘘发生，而到了儿童及少年时期又极少或无？为什么男性多见？女性少见？反复发作的重症及复杂性肛瘘患者为什么多集中于壮年男性，女性极少见？等等。这些问题，从上述肛腺与性激素关系的理论中可能得到回答。另外，这一理论对深入探讨肛瘘的病因学有一定价值。

4. 肛腺与周围组织的关系

肛腺周围有大量淋巴细胞聚集，有的如同淋巴小结，有的淋巴细胞可侵入肛腺的上皮。 Johnson（1914）称此区的淋巴组织为“肛门扁桃体”，它与肛管粘膜下以及直肠结肠固有膜的淋巴组织相连续。 Kuster（1965）用印度墨汁注入肛隐窝底，研究了肛腺和淋巴管的关系。他发现，注入肛腺的墨汁呈放射状进入邻近组织的淋巴管。这些淋巴管吻合丰高呈网状，起自肛腺内，沿粘膜下向上方延伸；少数可穿过内括约机，行程较远（5～6cm）。根据此种现象，隐窝炎完全可能通过淋巴路将感染扩散至肛周间隙、血管壁或括约肌等处，因而作者主张，关于肛门直肠周围炎症的手术处理，不能仅着眼于肛隐窝，还必须根治肛腺和淋巴管值得注意的是，肛门直肠区有许多小囊，切勿误认是肛腺，一种是在胚胎发育过程中上皮闭锁遺成的囊状残留物；还有一种小囊形式上虽与隐窝相连，但它可能是由于原始肛模不规则吸收的结果。这些小囊有时发生病变会出现上皮化管、压出性憩室或 Physick小囊等，更易与真正的肛腺相混淆。

5．隐窝腺感染学说

肛腺在肛门直肠感染中的作用，一直为人们所关注，它在外科上的重要性在于它是感染侵入肛周组织的门户。95％的肛瘘均起源于肛腺感染。肛门直肠感染的机理，说法不一，目前多数人仍接受 Eisenhammer和 Parks提出的“隐窝腺学说”（ cryptoglandulartheory）。即病菌经肛隐窝沿肛腺导管穿内括约肌侵入内、外括约肌之间的肛腺，引起肛腺感染，由于腺体内酸性液的作用使炎症加重，因炎症的刺激，促进腺细胞分泌粘蛋白，粘蛋白的分泌结果又促进炎症的加重，形成肛腺脓肿；开始脓液可通过腺管排出，但这种过程反复多次发生后，将造成肛腺管的粘连与闭塞，液无法从腺管排出，便向四周破溃，或随括约肌的舒缩，沿联合纵肌的终末纤维向四周蔓廷，最后形成不同部位各种类型的肛周脓肿或肛瘘，由于肛瘘内口多在肛隐窝处，故有人主张治疗肛的关键在于处理感染的肛隐窝和肛腺。由于一且炎症波及到深部，肛腺即被闭塞而不再与隐窝相通，故也有人主张在保留包括肛隐窝在内的肛管直肠上皮的情况下治疗肛瘘。但是脓肿的蔓延与肛腺导管有梗阻性感染有关的论点值得商榷，因由非梗阻性感染引起的肛门直肠脓肿并不少见。

 胃肠外科医生王长友专栏