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病例一 向下滑动显示更多图片
请诊断 张立: 肾下型腹主动脉假性动脉瘤，破裂出血。 梓凝: 肾下型腹真性主动脉瘤破裂，腹腔及腹膜后积血。两种答案，真性？假性？ 张楠: 真性破裂。真性动脉瘤破裂是在原有的真性动脉瘤基础上发生了破裂。假性动脉瘤是在正常主动脉基础上发生的破裂。治疗原则没有任何区别，都按照主动脉破裂处理。大家看看这个患者能够看到哪些动脉瘤破裂的征象？ 梓凝: 主动脉披挂征，腹腔及腹膜后积血。主动脉周围脂肪间隙模糊。 张楠:
张楠：正确答案 2、5、6、7、8 王秀仙: 肾上腹主动脉管壁欠光滑并附壁血栓形成，肾下腹主动脉扩张破裂，出血破入腹膜后间隙和左侧肾周间隙，两侧腰大肌明显肿胀，左肾受压推移，主动脉披挂征。
病例2 下滑显示更多图片
张立: 胸主动脉假性动脉瘤，破裂压迫食管 王秀仙: 降主动脉假性动脉瘤破裂，压迫食管、左房。 张楠: 王秀仙: 假性动脉瘤是要找原因的，不知道这个是什么原因？ 张楠: 这个患者最终病因不清，可能有炎症因素 毛勤香: 这个硬化好像不明显，找了半天没找到原因，左肺有点炎症，好像不至于。 张楠: 这两个病例就是典型的真性动脉瘤和假性动脉瘤之间的区别。 梓凝: @张楠 张老师，记得好像说过没有假性动脉瘤破裂这一说法吧？ 具体怎么表述呢？ 张楠: 假性动脉瘤确实一般不说破裂，因为假性动脉瘤本身就被认为是主动脉破裂基础上的改变，即使外膜没破，也会因为通透性增加出现周围血肿。直接报假性动脉瘤就可以了。 有人看到了肺内的改变。 病例2补充图片 向下滑动显示更多图片
张楠: 这个人有陈旧性结核，左肺下叶也有部分肺不张，具体是否是炎症导致的假性动脉瘤临床资料不够，没有拿到病因诊断，但是应该需要根据这两条线索继续往下查。 毛勤香: 结核看了一下椎体好像改变也不明显。 张楠: 主要是希望大家能够认清真性动脉瘤破裂和假性动脉瘤之间的影像上的差别。真性动脉瘤往往不需要追究病因，因为动脉瘤本身就是一个主动脉易破裂的因素。而假性动脉瘤需要深究，因为正常的主动脉是很坚韧的，正常情况下很难发生破裂。如果突然发生假性动脉瘤，那一定有造成主动脉损伤的原因。假性动脉瘤这个词本身就预示着病变极不稳定，不是已经破了就是马上要破。 采莲: 假性动脉瘤比真性更危险？ 张楠:: 是的。如果已经破裂，可以提示周围有血肿，胸腹膜腔或者心包腔有积血。指南里真性动脉瘤小于5cm，建议6-12个月随访；假性动脉瘤是需要尽快手术的。 八爪: 那如果假性动脉瘤那一层外膜突然破了，血液由渗出突然变成涌出，怎么诊断？ 张楠: 影像学不好诊断，但是临床会出现突然血压降低，并且维持不住。影像上这种危机时刻，也很难拿到一手资料，因为病人都来不及送到影像科！
病例三 向下滑动显示更多图片 
毛勤香: 腹主动脉硬化并穿透性溃疡，或者假性动脉瘤。包裹不明显，应该外膜还存在，广义假性动脉瘤。 采莲: 腹主动脉夹层？我一直分不清夹层和假性动脉瘤区别 一米阳光： 穿透性溃疡，但是范围较广 张楠: @一米阳光 赞 王秀仙: 有破口，帽状突出 张楠: 这个病例是我找到的一个比较极端的穿通性溃疡。范围比较大。动脉瘤的诊断我们要求管腔要有扩张，并且大于正常管径1.5倍。这个患者管径稍有扩张，但是远远没有达到动脉瘤的诊断。实际就是管腔内的内膜破损，而且也没有形成真假腔。如果管腔再突出一些，可以报假性动脉瘤。如果范围增大，形成真假腔，可以报夹层。 梓凝: 假性动脉瘤也要达到1.5倍呀？ 张楠: 不管真性还是假性，首先要是个动脉瘤。
张楠: 溃疡的示意图。可以向管腔外突出，但是不能达到假性动脉瘤的程度。
PAU是一个中间过程，导致几种疾病相互转化和进展，PAU一定是在动脉硬化斑块的基础上发生的。 梓凝: 斑块破裂形成PAU对吧？ 张楠: 对，斑块表面纤维帽破裂，形成PAU，PAU可以导致夹层、假性动脉瘤、主动脉破裂。
病例四 向下滑动显示更多图片
毛勤香: 有点像李老师上次的作业腹主动脉真性动脉瘤伴附壁血栓，周围软组织有强化，累及左侧输尿管并左肾积水，考虑IgG4血管炎，周围软组织有强化，没有外渗到周围。 梓凝: 腹主动脉粥样硬化，真性动脉瘤附壁血栓，腹主动脉周围炎，有强化，左侧输尿管受累，左肾积水。 王秀仙: 腹主动脉瘤并附壁血栓，周围环绕增厚软组织，软组织有强化，左侧输尿管包绕其中，左侧肾盂积水，考虑1腹主动脉瘤并附壁血栓。2、LGG4相关血管周围炎 张楠: 血管周围炎需要跟腹主动脉瘤破裂相鉴别，几点鉴别点： 1、血管周围环形软组织密度影，动脉瘤破裂往往有一个破口，所以会有偏心性，往往一侧更重。 2、主动脉瘤的形态很光滑，没有局部不连续或成角的征象。 3、周围相邻组织器官间隙清晰。 4、左侧输尿管受累，左侧肾盂肾盏扩张，这是典型腹膜后纤维化的征象。 腹膜后纤维化，也可以叫血管周围炎，如果临床病史+实验室检查+病理符合，可以诊断为IgG4相关疾病 梓凝: 该病例主动脉瘤和主动脉周围炎相关吗？ 张楠: 不一定相关，我们只有这一次的检查，不知道哪个在先，哪个在后。我们的临床经验是血管周围炎可以造成管腔狭窄和扩张，尤其是在冠脉。主动脉弓部IgG4的患者我们也遇到过一例以管腔扩张为表现的患者。腹主动脉瘤可以合并血管周围炎，也可以独立发生。腹主动脉瘤的最主要危险因素就是动脉硬化、吸烟、高血压。血管周围炎的危险因素目前不清楚。 ▼ 整理：刘秋实 审核：徐 晓 清 茶
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