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一般认为，冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀继发完全或不完全闭塞性血栓形成，是急性冠脉综合征（ACS）的主要发病机制。4月26日上午，第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF2019）上，上海交通大学附属胸科医院沈玲红教授作了题为ACS发病机制再评价的学术报告。 沈玲红教授作大会报告。 一. ACS发病机制经典理论 经典的ACS发病机制包括斑块破裂和慢性炎症。 经典机制之一：斑块破裂 动脉粥样硬化易损斑块破裂是ACS发生的最重要始动环节。易损斑块破裂、血小板聚集、血栓形成导致ACS，这一发病机制已成为医学界共识。斑块破裂，可以形成非闭塞性血栓（'白色'血栓），也可以形成闭塞性血栓（'红色'血栓），根据心电图上ST段压低和/或T波倒置、ST段抬高，将ACS分为不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。 经典机制之二：慢性炎症 研究显示，慢性炎症参与ACS的发生发展，高敏C反应蛋白（hsCRP）升高可预测未来心脏不良事件。 二. 经典理论面临挑战 然而，以上经典理论越来越受到近期研究结果的挑战。 挑战之一：斑块破裂未必导致ACS 病理解剖、腔内影像和长期临床事件随访发现，大多数斑块破裂后可自行愈合，不伴随临床症状；75%的薄纤维帽粥样斑块（TCFA）随访1年后可转化为稳定病变，仅5%的TCFA在3年随访期间可引起临床不良事件。 挑战之二：ACS未必伴随炎症激活 研究显示，将近半数（41%）STEMI患者的血浆CRP水平没有明显升高。1/3的ACS伴斑块破裂患者局部缺乏炎症细胞浸润，其中超过半数的血浆CRP水平无明显升高。 挑战之三：无阻塞性冠脉病变的ACS CASPAR研究表明，1/5临床症状提示ACS的患者（伴肌钙蛋白升高或缺血性ST段改变），冠脉造影发现并无阻塞性心外膜血管病变，可能与心外膜血管功能改变或冠脉微循环功能异常有关。OCT研究也发现，1/3的ACS是由斑块侵蚀引起的，1/5的ACS缺乏冠脉血栓证据。 三. 新发病机制分类及治疗策略 2017年Peter Libby教授在《循环》（Circulation）杂志上提出了四种可能引起ACS的病理机制，即斑块破裂合并全身性炎症激活（富含巨噬细胞的病变、'红色'血栓、全身炎症）、斑块破裂不伴全身性炎症激活（全身炎症反应低）、斑块侵蚀（无破裂、'白色'血栓、中性粒细胞浸润）、无血栓的ACS（心外膜血管或微血管痉挛）。 以上四种ACS病理机制与临床心肌梗死定义的关系是，前三种机制导致1型心肌梗死，第4种机制导致2型心肌梗死。 机制一. 斑块破裂合并全身性炎症激活 在这一机制中，体内的单核/巨噬细胞、T淋巴细胞活化，释放出多种细胞因子，激活全身炎症反应。可采用抗炎药物，如秋水仙碱、氨甲蝶呤治疗。此外，针对靶向促炎细胞因子，CANTOS随机对照研究已证实，IL-1β抑制剂康纳单抗（canakinumab）通过减轻炎症反应，从而降低心血管事件风险，得到循证证据支持。 机制二. 斑块破裂不伴全身性炎症激活 极度的情绪波动，一些心因性因素可引起交感神经激活、心动过速、血压升高、儿茶酚胺释放、血管收缩致斑块破裂、血小板激活、高凝状态、极度冠脉微循环收缩。过度劳累的情况下，动脉管壁局部机械应力增加，周向应力增加或剪切力下降。病变局部微环境的亚临床炎症，其分子机制不同于全身性炎症。在这种机制下，其影像学特点包括胆固醇结晶、微钙化等。 针对这种机制的治疗策略，可以采用强化降脂治疗，如使用他汀和依折麦布。其他方法，如促进胆固醇流出的治疗、抑制胆固醇水解酶等，仍处于研究中。 机制三. 斑块侵蚀 这种机制所致的ACS具有某些临床特点，多见于高甘油三酯血症、糖尿病、女性和老年人，其发病机制是中性粒细胞激活，血浆髓过氧化物酶升高，血栓含髓过氧化物酶阳性细胞增多。局部病理特征如下：多为缺乏脂质核心的纤维斑块，伴内皮剥脱，富含血管平滑肌细胞，巨噬细胞和T淋巴细胞少，蛋白多糖或粘多糖多。 对于斑块侵蚀的患者，抗栓治疗有效；以载脂蛋白C3为靶点降低甘油三酯，未获证实。 机制四. 无血栓的ACS 20%的近期心肌梗死患者、40%的不稳定性心绞痛患者伴有心外膜血管痉挛。微血管痉挛可见于Takotsubo心肌病、微血管心绞痛及NSTE-ACS人群中。 对于无血栓的ACS患者治疗，可以采用长效硝酸酯类、钙拮抗剂、法舒地尔、前列地尔、尼可地尔等药物。 四. 举例说明ACS新发病机制 在报告的最后，沈玲红教授以一则实例来说明ACS的新发病机制。一位63岁女性患者，胸痛11小时入院，体检发现血压110/70 mmHg，心率78次/分，两肺呼吸音清，未及杂音，血清肌钙蛋白I（TnI）4.8 ng/dl，BNP为186 pg/ml，CK、CK-MB及hsCRP水平正常；既往无胸痛发作史，无高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟史，否认心血管疾病家族史。 入院心电图上V2~V5导联出现病理性Q波，冠脉造影发现左主干、回旋支无明显狭窄，左前降支中段有心肌桥，右冠状动脉无明显狭窄。给予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、依诺肝素皮下注射、缓释美托洛尔、泮托拉唑治疗。超声提示，射血分数52%，左室前壁室间隔乳头肌至心尖及心尖各节段收缩活动减弱至消失。 反复静息胸痛发作，硝酸甘油治疗无效，第2天心电图上广泛ST段下斜型压低伴T波深倒置，QT间期延长，第5天仍有持续的广泛T波倒置。第5天再次冠脉造影显示，原左前降支中段心肌桥处收缩期压迫不明显。OCT影像表明，内膜增厚，局部管腔表面不规则伴血栓形成。 给予尼莫地平40 mg tid治疗，静息胸痛消失，治疗2周后心电图T波恢复直立。根据患者的诊疗过程，其发病机制可能是斑块侵蚀、心外膜大血管痉挛和冠脉微血管痉挛。 |
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