|
肺炎支原体肺炎(MPP)是儿童最常见的呼吸道疾病之一，目前临床发现许多MPP患儿同时并D－二聚体升高，导致患儿高凝状态，可引发肺栓塞，严重者可造成患儿死亡。本研究以93例伴D－二聚体升高的MPP患儿为研究对象，总结D－二聚体升高MPP患儿的临床特点，以探讨低分子肝素钠辅助治疗D－二聚体升高MPP患儿的临床疗效及安全性。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选取2015年1月至2016年10月在首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科病房住院治疗的经临床诊断为MPP伴D－二聚体升高患儿93例。纳入标准：(1)患儿均符合《实用儿科学》第8版呼吸系统疾病中MPP诊断标准[1]；(2)X线胸片或胸部CT扫描改变符合支气管肺炎诊断标准；(3)凝血功能显示D－二聚体≥243 μg/L；(4)患儿监护人知情同意，并在治疗前签署知情同意书。排除标准：(1)呼吸衰竭需要机械通气；(2)存在其他系统疾病，如先天性心脏病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病、肿瘤、高血压、糖尿病、噬血细胞综合征、骨折等；(3)有血栓家族史；(4)留置中心静脉导管；(5)先天性支气管肺发育异常；(6)存在使用低分子肝素钙的禁忌证；(7)正在接受试验性药物或仪器的儿童患者。93例患儿按照随机数字表法分为大剂量肝素治疗组、小剂量肝素治疗组及未用肝素治疗组，每组各31例。3组患儿治疗前在性别、年龄、入院前病程(发热及咳嗽病程)、胸部影像学改变及入院时D－二聚体水平等方面比较差异均无统计学意义，见表1。选择同期在首都儿科研究所呼吸科病房住院治疗但D－二聚体正常的MPP患儿31例为对照组。其中男16例，女15例；年龄1～15岁[(5.26±4.08)岁]；排除标准与治疗组患儿的排除标准相同。在性别、年龄等方面与病例组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究获医院医学伦理委员会批准(批准文号：SHERLL2014039)。  点击查看表格 表1 不同肝素剂量组D－二聚体升高的肺炎支原体肺炎患儿一般资料比较 Table 1 Comparison of clinical data between different heparin dosage groups with D－dimer increased mycoplasma pneumoniae pneumonia 表1 不同肝素剂量组D－二聚体升高的肺炎支原体肺炎患儿一般资料比较 Table 1 Comparison of clinical data between different heparin dosage groups with D－dimer increased mycoplasma pneumoniae pneumonia
1.2 方法 1.2.1 治疗方法 3组患儿均给予常规对症综合治疗，包括积极予阿奇霉素(10 mg/kg，疗程5 d)静脉滴注抗感染、氧疗、化痰、纠正水电解质紊乱及监护等常规治疗，必要时使用激素抗炎治疗，具体用法为甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注2 mg/(kg·d)，疗程7 d或直至患儿体温恢复正常。3组中使用激素治疗病例数差异无统计学意义(P>0.05)。大剂量肝素组除常规治疗外予加用低分子肝素钙注射液(生产厂家：葛兰素史克公司，生产批号：H20140347)皮下注射100 IU/kg，q12h，治疗5 d或D－二聚体恢复正常；小剂量肝素组除常规治疗外给予加用低分子量肝素钙注射液皮下注射，50 IU/kg，q12h，治疗5 d或至D－二聚体恢复正常；未用肝素组及D－二聚体正常组仅给予常规治疗。 1.2.2 观察项目 比较D－二聚体升高3组患儿临床疗效：热退时间、咳嗽好转时间、住院天数、住院花费、胸部影像学好转时间及D－二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP)改善程度的差别；比较D－二聚体正常组与未用肝素治疗组肺炎患儿在临床症状、炎症指标、住院天数、住院花费、胸部影像学改变等方面差别。 1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理。计量资料服从正态分布采用 2 结果 2.1 D－二聚体升高组与D－二聚体正常组临床疗效比较 D－二聚体升高组在热退时间、咳嗽明显好转时间、住院天数、住院花费等方面均高于D－二聚体正常组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。D－二聚体正常组胸部影像学表现以小片影为主，而D－二聚体升高组胸部影像学表现以大片影为主，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。D－二聚体升高组在入院时CRP及ESR均高于D－二聚体正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。  点击查看表格 表2 D－二聚体正常组与D－二聚体升高组肺炎支原体肺炎患儿各项指标比较 Table 2 Comparison of clinical data between the D－dimer normal group and the D－dimer increased group with D－dimer increased Mycoplasma pneumoniae pneumonia 表2 D－二聚体正常组与D－二聚体升高组肺炎支原体肺炎患儿各项指标比较 Table 2 Comparison of clinical data between the D－dimer normal group and the D－dimer increased group with D－dimer increased Mycoplasma pneumoniae pneumonia
2.2 不同剂量肝素组D－二聚体升高MPP患儿临床疗效比较 未用肝素治疗组、小剂量肝素治疗组及大剂量肝素治疗组热退时间比较差异均无统计学意义(Z＝0.53，P>0.05)，见表3。小剂量肝素治疗组及大剂量肝素治疗组在咳嗽好转时间、住院天数及胸部影像学好转时间均低于未用肝素治疗组，差异均有统计学意义(Z＝－3.27、－3.66、－2.83、－2.51、－2.08、－2.61，均P<0.05)；但小剂量肝素治疗组与大剂量肝素治疗组之间差异均无统计学意义(Z＝－0.36、－0.46、－0.59，均P>0.05)，见表3。住院花费小剂量肝素治疗组最高，与未用肝素组比较差异有统计学意义(Z＝－2.80，P<0.05)；未用肝素治疗组与大剂量肝素治疗组之间，小剂量与大剂量肝素组之间差异均无统计学意义(Z＝－1.52、－0.59，均P>0.05)，见表3。  点击查看表格 表3 不同剂量肝素组D－二聚体升高肺炎支原体肺炎患儿各项指标比较( Table 3 Comparison of clinical data in different doses of heparin group with D－dimer increased Mycoplasma pneumoniae pneumonia( 表3 不同剂量肝素组D－二聚体升高肺炎支原体肺炎患儿各项指标比较( Table 3 Comparison of clinical data in different doses of heparin group with D－dimer increased Mycoplasma pneumoniae pneumonia(
注：与未用肝素组比较，aP<0.05 Compared with the non－heparin group，aP<0.05 2.3 D－二聚体升高各组在治疗5～7 d凝血功能改善值的差异 未用肝素治疗组、小剂量肝素治疗组及大剂量肝素治疗组比较，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、国际标准化比值(INR)治疗后改善值差异均无统计学意义(均P>0.05)；大剂量肝素治疗组D－二聚体及FDP治疗后改善值均高于未用肝素治疗组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；但小剂量肝素治疗组与大剂量肝素治疗组及未用肝素治疗组与小剂量肝素治疗组在D－二聚体及FDP改善值方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。 点击查看表格 表4 不同剂量肝素组肺炎支原体肺炎患儿凝血功能方面比较( Table 4 Comparison of coagulation function in three groups of different doses of heparin in children with Mycoplasma pnacmoniae pneumonia( 表4 不同剂量肝素组肺炎支原体肺炎患儿凝血功能方面比较( Table 4 Comparison of coagulation function in three groups of different doses of heparin in children with Mycoplasma pnacmoniae pneumonia(
注：PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；D－dimer：D－二聚体；INR：国际标准化比值；FDP：纤维蛋白原降解产物；治疗前后改善值＝治疗后数值－治疗前数值 PT：prothrombin time；APTT：active partial thromboplastin time；FIB：fibrinogen；INR：international normalized ratio；FDP：fibrin degradation product；improvement before and after treatment＝ after treatment value－before treatment values 2.4 不良反应 各组在治疗过程中均未发生出血及凝血机制障碍等不良反应，肝肾功能、电解质等均正常。 3 讨论
研究表明，肺炎`在5岁以下儿童发病率最高，是导致5岁以下儿童死亡的首位原因[2]。儿童重症肺炎时由于感染及缺氧、酸中毒等损伤血管内皮细胞，易发生凝血纤溶功能障碍，引起弥散性血管内凝血(DIC)，并导致多器官功能障碍的发生，甚至危及患儿生命[3]。在重症社区获得性肺炎患者的炎性反应过程中，一些炎性细胞和炎性递质，如中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞释放的白细胞介素(IL)－1、IL－6、IL－8、肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、内皮素、组胺等，共同参与炎性防御反应，损害血管内皮细胞，从而引发凝血功能异常[4]。上述炎性递质作为始动因子，引起促炎－抑炎细胞因子失去平衡，引起脏器结构损伤和功能障碍，小血管内形成微血栓，导致多脏器衰竭，病死率很高[5]。近年来，MPP发病率逐年升高，据统计占儿童社区获得性肺炎的10%～40%[6]，重症MPP及难治性MPP病例增多。因此，积极改善重症MPP患儿的血液高凝状态，防治DIC形成对改善患者预后具有重要意义。 D－二聚体是纤溶酶对交联纤维蛋白发生作用后产生的小分子二聚体，可作为判断机体内是否处于高凝状态及纤溶亢进的一种分子标志物[7]。国外有学者通过对DIC患者的血小板、FIB、FDP和D－二聚体的测定和分析后认为，D－二聚体对DIC的诊断价值最高，尤其是当D－二聚体>500 μg/L时有较高的预报价值[8]。顾海燕等[9]对165例MPP患儿进行研究，发现重症MPP患儿D－二聚体水平显著高于轻症MPP患儿，血浆D－二聚体水平与CRP、ESR水平呈正相关，提示D－二聚体与MPP患儿体内炎症程度相关。本研究发现，与D－二聚体正常组比较，D－二聚体升高组在CRP、ESR等方面均更高，影像学表现更为严重，以大片影为主；咳嗽好转时间、热退时间、住院天数及住院费用等方面也均高于D－二聚体正常组。证实D－二聚体增高水平与疾病严重程度、病死率等密切相关[10]，可预测肺炎的严重程度和预后[11]。 低分子肝素是一种由牛肺或猪小肠提取并分解、纯化加工而成的糖胺聚糖，通过抗凝血酶增强对凝血因子Xa及凝血酶的抑制，发挥良好的抗凝及抗血栓效果。与普通肝素比较，低分子肝素钠对血小板功能及血小板黏附性的影响更小，引起出血等不良反应的概率更少，不需要进行实验室监测，具有缓解支气管痉挛、扩张冠状动脉及降低肺动脉压的作用，同时还能增强肾脏排钠潴钾的作用。研究表明，低分子肝素治疗儿童D－二聚体升高重症MPP的疗效除体现在其强大的抗凝、抗血栓作用外，还能通过抑制IL－8分泌和中性粒细胞渗透，从而达到对呼吸道黏液高分泌的抑制[12]。本研究发现D－二聚体升高MPP患儿的临床特点及影像学表现均有所差异。未用肝素治疗组在影像学吸收好转时间、咳嗽好转时间、住院天数等方面均高于肝素治疗组，而不同剂量肝素治疗组间并无差异。D－二聚体升高MPP患儿使用肝素治疗能够改善肺微循环，促进肺部病变吸收，从而缩短病程，减少住院时间。另外，本研究结果显示大剂量肝素组在治疗后各个指标均优于小剂量肝素组，但可能由于例数有限，统计结果并无显著差异，在今后的研究中，需做进一步探讨。 |
|
|
±s)
±s)
±s)
±s表示，非正态采用中位数±四分位数表示。若2组服从正态分布且方差齐，采用t检验；若2组分布非正态或方差不齐则采用非参数检验。若3组服从正态分布且方差齐，则采用方差分析；若3组不服从正态分布或方差不齐则采用非参数检验。计数资料用频数分布表示，3组间比较采用χ2检验。显著性检验标准为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
±s)
±s)
±s)
±s)
