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长期以来一直认为腰椎间盘突出是腰痛的主要原因。近来的研究已经发现腰椎间盘突出压迫神经根引起的腰痛不到30%，更有学者认为其比例低于1%。大部分腰痛，伴或不伴牵涉痛，通常缺乏客观的神经学体征。这种腰痛症状强烈提示它是一种腰椎肌骨骼组织内的体壁起源（somatic origin）的疼痛。目前已经认为体壁起源的腰痛主要来源于腰椎间盘内部，腰椎间盘外形正常，无腰椎间盘突出，脊髓造影和CT平扫正常。这种由椎间盘内部结构变化引起的腰痛，即椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain），首先由Crock描述，它的主要病理学特点是纤维环的撕裂，它是慢性腰痛最常见的类型，约占40%。腰椎间盘造影术是目前诊断椎间盘源性腰痛最重要的手段和方法。 椎间盘源性腰痛临床表现为长期反复发作的腰部疼痛，久坐或站立后加重，常伴有髋部、臀部及大腿外侧的牵涉性疼痛，严重影响患者的正常生活和工作。腰椎磁共振（MRI）显示腰椎间盘信号亮度降低，无椎间盘突出。在工业化国家，它是引起失能最常见的原因之一。 椎间盘的解剖包括相邻椎体的上下软骨终板、中央部的髓核和板层状包绕髓核的纤维环。纤维环外层由窦椎神经和交感神经纤维支配。椎间盘退变的始动因素包括椎间盘反复慢性损伤引起的软骨终板退变和纤维环撕裂。椎间盘损伤后，由于生物力学和生物化学的改变，诱发椎间盘细胞分泌炎症细胞因子，炎症细胞聚集，在进行生物学修复的过程中，纤维肉芽组织条带顺着损伤的裂隙长入椎间盘内部，同时伴随伤害神经感觉纤维一起长入，当椎间盘遭受压力刺激时诱发疼痛。椎间盘造影术在诊断椎间盘源性腰痛仍有其重要价值。软骨终板也有神经纤维分布，在其退变时，也有疼痛刺激反应。因此椎间盘源性疼痛分为两种类型：纤维环撕裂引起的疼痛和终板退变引起的疼痛。 对椎间盘源性腰痛诊断明确后，由于其临床表现轻重不一，疼痛部位广泛而不固定，治疗方式也多样化。对保守治疗无效的椎间盘源性腰痛，固定融合可取得良好的疗效，但创伤大，花费高。微创治疗目前占有一席之地。椎间盘退变时大多数腰椎退变性疾病的病理基础，减缓或逆转椎间盘退变是未来研究的方向。
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从彭宝淦、谭军、庞晓东教授。个人微信公众号：Spine脊柱。 |
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