《黄帝内经》学习笔记30

《素问. 经脉别论》（节选，第二段，水谷精微输布，合于四时五脏阴阳）

   下面我们讲《经脉别论》的第二段。就是67页的那段原文，这段原文我们可以给它命个题，就是“水谷精微输布，合于四时五脏阴阳”，与四时五脏阴阳相合。

    下面我们读一下原文，

【原文】

“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。

食气入胃，浊气归心，淫精于脉。

脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。

毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏。

气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。

水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。

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   这段经文，好象在学中医基础课的时候，老师经常引用，在其它课时老师也有时候引用，但是不一定是全段，一句一句的经常引用，说明了这段理论的重要性。

   水谷精微的输布，还不单是讲的输布问题，特别提出来还要合于四时五脏阴阳的问题，这就是理论特点的所在了。

   饮食输布，谁不讲，所有的医学都得讲这个问题，饮食精微在人体内输布，凡是谈医学都得谈这个问题，但是不见得凡是谈医学这个问题都要和四时阴阳联系在一起，这就是中医特点的所在，要和四时五脏阴阳作为一个整体来分析，

“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。 ”- 

“食气入胃”，谷食之气首先入于胃。

“散精于肝”，水谷精微之气输布到肝，输布到肝脏起什么作用呢？

   它可以，

“淫气于筋”， 这个“淫”就是流溢的意思，满溢，满溢于筋，营养筋脉，肝主筋嘛，所以水谷精微之气输送到肝脏，肝脏就可以营养人的筋脉，筋才能够柔，柔韧。

“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”- 

这个“浊气”，是指的营养浓厚之气，不是指糟粕。

“浊气归心”才能够产生营气，产生血脉，特别是心生血，才能产生血液，食气入胃归到心脏的时候，可以化生血液。

“淫精于脉”，化生血液之后，它可以充实于脉中，血脉之中、脉管之中，形成血脉，它叫心主血脉嘛，使得脉管充盈，营血在脉中可以流动。

“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”- 

“脉气流经”水谷的精微化生了营血，或者是化生营血之后在脉气里流动，这叫“脉气流经”。

“经”就是指的经脉，在经脉里流动，

“脉气”就是指精微之气，营气，营血之气。脉气在经脉里流动。

“经气归于肺，”， 同时经脉之气又可以上输于肺，到肺脏，到肺脏的意义就很重要了。

“肺朝百脉，”，肺受百脉之朝会，而联系到全身各个经脉，水谷精微之气、营气、血脉、血液，通过肺脏的作用，它联系百脉，到达于全身各处。

“输精于皮毛。”， 把精微之气输送到皮毛，精微之气输送到皮毛，那就说明输送到全身各处了嘛，不单五脏六腑、骨骼肌肉了，皮毛都受到了精微之气的滋养。

   从肺输布于全身，“肺朝百脉”把精微之气输布于全身，当然也输精于皮毛，当然你还可以理解为“肺主皮毛”，所以肺把精微输送到皮毛，那当然不止是皮毛，肺朝百脉，全身都可以接受到营养、精微之气的滋养。

“毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏。”- 

“毛脉合精，行气于腑，”，这个“毛脉”有两种理解：

 @ 一种理解，说这“毛”是指的气，肺主皮毛，肺主气，心主血脉，心生血，所以“毛脉”有人理解就是气血相合，可以气血相合，“精”也就是精微之气，就是气血相合而成精微之气。

 @ 也有人理解“毛脉”就是很微细的脉，从微细的脉又可以汇聚起来，怎么样呢？又可以行气于府，府是大的经脉。从微细的经脉汇合，逐渐逐渐汇合成大的经脉。

   所以，

 @ 一个理解为是气血相合，而成精微之气，行到大的经脉之中。

 @ 又有人理解是微细的经脉，逐渐汇合成大的经脉。

   这是“毛脉合精，行气于府”。

   我记得有的同学念到这一段的时候，就想办法要画一个，水谷输布的循环图出来，画不出来，这段不具备那个水谷精微从哪到哪，从哪到哪，成一个循环，就像我们学《生化》那个三羧酸循环那个循环法，循环不出来，不用去特别费那个劲，当然你作为理解方法，你可以画什么图我都不干涉你，不要希望画出那样一个完整的循环图来，画不出来。你作为学习方法，画一个什么图，作为自己理解，是可以的。

   “毛脉合精，行气于府”，“府”是大的经脉，脉者血之府也，脉是什么？脉是藏血之府，所以这个“府”是说的经脉、大经脉。

“腑精神明，留于四藏。”- 

“府精”，就是府的功能正常，脉的功能正常。“府”是脉嘛，

“精”可以理解为旺盛。

“神明”，也就是说经气的作用很充沛，或者说叫，神气精明。“神明”就是经气神明，或者神气精明等等的意思。

“留于四藏”,这个“留”可以作“流通”的流，与流通的流相同的意思，那么这个流通、流行，流于四脏，流到四脏，什么四脏？肝、心、脾、肾四脏。

   因为前面讲的肺，肺朝百脉之后经过一段的运行，一段的输布到达全身，当然也输布到肝、心、脾、肾四脏之中。

“气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”- 

“归”，是到达的意思，

“权衡”，是协调，

   全身的气血、经脉之气达到了平衡，达到了协调。

“权衡以平”，这等于是加深用语，经脉协调，经脉平衡。

   这样的话呢，表现在气口上才可以有

“气口成寸”，在气口构成寸脉，如果没有气血协调，没有全身经气的充沛，那就谈不上气口脉的正常。

   那么通过气口脉，就可以

“以决死生”，来判断疾病的吉凶，来判断疾病的所在部位，判断疾病的程度。

   

   关于“气口成寸”的问题，我们在上次讲《五脏别论》的时候，已经讲过了，那么气口脉诊断疾病，是和肺、脾气、肾气都有关系的，从这里看到，同样是脾和肺的问题，水谷精微之气通过肺朝百脉，宣发到全身各处，才可以有“气口成寸”。

   上面这一小段是讲的“食气入胃”，下面讲“饮入于胃，”或者说，水饮、饮水或者饮料，入于胃。

 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”- 

“饮入于胃，游溢精气，”，

“游溢”也是流动、满溢、充盈的意思，饮入于胃之后，把它化成了精微，然后流通，精气旺盛起来，“游溢精气”。

“上输于脾，”，还要上输于脾脏，

“脾气散精，”，经过脾气的作用，再把水饮的精微，也就是津液之气散开，散布津液。

   散布到哪儿？

“上归于肺，”，还得到肺，上面讲的食气要“经气归于肺”，这个饮、津液之气，也要通过脾气散精，上归于肺，我们说过了吗“肺朝百脉”，这个精微之气都要通过肺脉，才能布散到全身去。

   下面说，

“通调水道，下输膀胱，”，肺，通过肺气的作用，再通调水道，“水道”是指的三焦，也有的医学家解释是下焦，也就是说肺气的宣降作用，可以协助下焦把津液布散开。

   三焦是气化的，是水谷之道路，“三焦者水谷之道路”，也就是布散水谷作用的，三焦气化作用是非常强大的，所以在《内经》里面，三焦又叫“孤府”孤者大也，没有比它再大的了，就像过去皇帝叫“孤家”

一样，天下就是他最大了。三焦也是最大，三焦功能也是很强大的，所以通过三焦气化，水液才能布散，因此我们在讲《灵兰秘典论》的时候，谈到过，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，所以通调水道是说，肺的气化作用与三焦气化作用相合，使得三焦通畅，水道这里说的是三焦，使三焦通畅。

   “通调水道”可以把多余的水液，水液之糟粕下输膀胱，输布到膀胱中去，这个水液代谢问题，水液在这里不但是个肺，还提出了三焦，下输膀胱，也不止是个三焦问题，又有肾阳之气的协同，所以这个事情是很复杂的，肺气在这里所起的作用，使的三焦水道通畅，三焦水道水液代谢方面作用很强大，同时又借助于肾阳的气化，所以下输膀胱过本身就要借助肾阳的作用。

   因此我说你要划这个线，那是不好画，特别画不出循环来。

   

“水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”- 

   这个肺的宣发作用还可以起到，

“水精四布，”，水的津液，这个“精”就是津液，四布于全身表里内外。

   同时要，

“五经并行。”， 肝、心、脾、肺、肾五经，同时要有津液的运行，换句话说，津液的运行要和肝心脾肺肾五经都有密切关系，你说脾肺肾三经对水液代谢，有重要影响对不对，对的。是不是仅此脾、肺、肾三经，不是的。五经都有影响，脾肺肾三经只不过相对来说它们比较重要，不要忽略说心对水液也有影响，肝对水同样也有影响。

   为什么肝有病照样要祛水，要利湿？

   龙胆泻肝汤里有木通、有车前子，那是作什么的，肝有问题了，水液代谢不调了，所以要想治疗肝病，必须祛水，换句话说，祛水肝脏才行，肝功能正常了，水也去掉了，所以脾、肺、肾三脏是对水液代谢，有重要影响，但是水液代谢绝对不止是这三脏，心脏、肝脏，对水液代谢都有影响，因此才说“五经并行”，要合于四时五脏阴阳嘛。

   所以我们学习的时候，不要听到一部分就以为是全体，听到肺脾肾三脏对水液代谢作用重大，就认为只有这三脏才与水液代谢有关，其它全部无关，不是。三脏重要，另两脏也有关，这样的理解才说全面的理解。不要希图你告诉我一个最简单的，我记住不就完了吗，那不是科学，事情本身就不是那么简单嘛，没法告诉你一个最简单的，今天教完了，明天就会看病去，谁都愿意这样，但是做不到这样。

“合于四时，五脏阴阳，”- 这个津液的布散，饮食物的消化吸收，要合于四时五脏阴阳，相合，和这些是一致的，和春夏秋冬、和阴阳变化，是相协调的，不是单单的吃了饮食就化生津液，这个化生还要和四时、阴阳，有密切的关系。

   不同的季节津液的代谢就不一样，天热就多汗，天冷就多尿，不同的季节饮食就应该有一定的调整，冬天应吃些温性的，夏天应该吃些偏于凉性的，对于一般人体而言。

   当然对于病人来说那是另外一回事，阳虚的病人，夏天赶紧给他温阳，他很好补，要不，补不起来，冬天寒冷了再给他补阳，就补不起来了，所以也有“冬病夏治，夏病冬治”之说，那是指病人。

   但正常的一般的人的饮食，也要调节，四季应该有所改变，所以从人体内的代谢，津液输布与排泄，要和四时阴阳一致，也必然是一致，从我们有意识地作为一种饮食疗养，也要和四时阴阳相协调，这才有益于人体的健康。

   “合于四时，五脏阴阳”，这个词，或者说这样一个短语，我们在讲《六节脏象论》的时候，就提过，《六节脏象论》讲“脏象”就突出了是四时五脏阴阳的脏象，我说过“四时五脏阴阳”这句话，是出自于《经脉别论》，在这里就看到了。

“揆度以为常也。”- 

“揆度”就是测度，就是测量。从诊断上也好，从观察人体的健康状态也好，不只诊病，都以上边所说的“合于四时五脏阴阳”这样一个关系，作为一个基本的方法，以此为准，以“合于四时，五脏阴阳”为准，这才说你诊断疾病、观察人体的一个最基本的方法。

“常”就是常规、基本的方法。

   换句话说，这不单是说的精微输布正常与否，是“合于四时五脏阴阳”，观察人体、观察疾病，同样是要“合于四时五脏阴阳”的，作为一个最基本的常规，最基本的方法，在医学里面观察很多问题，都应该考虑到四时五脏阴阳的基本观点，以此为常法，才能正确地分析医学理论。

   所以我们学习《内经》就要提高这方面的认识，在分析具体问题的时候，不要忘记四时五脏阴阳这个基本规律，要用四时五脏阴阳的观点，去分析一般的问题，把这个作为一个常规，基本方法来使用，不要局限于看到什么就是什么，想不到这个基本理论，那就不对了。

   所谓特点、特色，这就是理论问题，这就是中医特色问题，我们在临床上也好，观察其它某些医学中的实际问题也好，必须要有个具体东西，但是在分析具体问题的时候，必须要具备这样一个全面的观点，四时五脏阴阳的观点，不然的话，你就得不出一个正确的中医的认识来，你可能得出个别的认识来，那是另外一回事，你得出来结论，不是个中医的结论，或者说得不出一个正确的结论。

   这就是我们讲的这一段，“水谷精微输布，合于四时五脏阴阳”。

   翻过页来，

【理论阐释】

第一点，饮食物的运化及其代谢问题

   其中根据教材就是两个自然段，分了

“食物的运化及代谢”和

“水液的运化与代谢”。

   这里头容易出现的问题是什么？

就是第二个问题，水液运化及代谢，里边特别应该注意的就是，“肺通调水道、下输膀胱”的问题。

   肺主通调水道，对不对？对。

   但是，不是肺把水给运到膀胱去了，不是肺运的，只是说和肺有关系，必须通过水道的作用，这个“水道”是指的三焦，也有人认为是指的下焦。

   注意，“通调水道”的“水道”是指的三焦，或者下焦，而不是说肺的气化作用，把水给送到膀胱里去了，这样理解是错的，只是说肺气的作用，可以使三焦的作用更好地发挥了，所以才把水液给输到膀胱。

   宣肺可不可以利水？可以。

   道理还是宣肺之后，是三焦气化作用旺盛了，才能下达于膀胱，并不是肺直接利尿了，这点说清楚。

   因为，我昨天在审一个稿子，有一个医生写出一篇文章，就批评了某某中医基础教材，说是它说的，肺通调水道，把水液给输到膀胱去，是肺气给输送过去的，把三焦这段给忽略了，他提出批评，这个批评是对的。

   但是，我们好象在讲《内经》的时候，都提到了三焦问题，你看我们在【注释】里头，也是这么注释的，68页第13，“通调水道，下输膀胱”，肺气宣降可将水液布散全身，又可将代谢后的水液，通过三焦而下输膀胱，所以这“三焦”我们《内经》教材，从来没有忽略过。

   那个作者好象说是肺通调水道，肺气把水送到膀胱去，这是中医理论界都这么认为的。我说不是都这么认为，《内经》从来都不这么认为，只是那一本书是那么认为了。但是你要是作为分析可以，我同意你把这文章写一写，分析分析，但是你说话的时候呢，不要把所有的中医理论界都给搁进去，我劝他。

   我们各位也是，咱们发表文章啊，写论文呐，不要为了强调，我自己的（观点），把所有人都说得不对，那不行，你还要具体问题具体分析。

   如果所有人都不对，你一个人最正确，那你发表之后，我想对于我来说，对很多老中医来说，他们一定非常高兴。

   但是，要是不是呢？

   不是人家都不对，只有个别人不对，你说人家都不对，以偏概全，那不妥当，是思想方法也不妥当。

   所以我们在议论问题，各位在发表文章的时候要注意确切，用语要确切，不然的话，容易引起别人的反感。

   所以我在这里要特别强调一下“肺通调水道，下输膀胱”的问题，是肺气通过三焦的作用，肺气的宣发肃降有助于三焦的气化，使三焦把水液输送到膀胱，但是这里还要借助于肾阳之气。

第二，寸口诊脉的原理

   这个我们上次课，在讲《五脏别论》的时候，已经讲过了，所以这里就不多讲了。

（附：

2. 切寸口脉诊病的道理

   原文谓“权衡以平，气口成寸，已决死生”。

   为社么切寸口脉能诊病并决死生呢？

   对此历代论述众多，但以本段原文的精神来看，其道理主要有两点，

一是寸口为手太阴肺经所过之部位，脉气旺盛，易于切诊。

二是肺主气，朝百脉。

   气为血之帅，在心肺之气的作用下，百脉中的气血都要朝会于肺，然后在肺心气的推动下，又将气血输送于百脉，布散于脏腑组织，所以脏腑之气的盛衰，百脉中气血的变动，均可以在气血朝会于肺时，从肺脉的寸口部位反映出来。正如《素问.五脏别论》所说：“五味入口，藏于胃，以养五脏气；气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味皆出于胃，变见于气口”。

笔记者摘自《内经讲义》）