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Neal S. Young Phillip Scheinberg Johnson M. Liu 叶向军、龚旭波、许晓华译 卢兴国审校 AA的确定性治疗（definitive therapy）包括异基因造血干细胞移植（HSCT）或免疫抑制疗法，两者都极大地改变了这种疾病的自然过程，接受任一治疗的患者5年生存率约达75％。单独使用生长因子或与输血结合支持治疗者，长期效果不确定，且被认为不太可能改变疾病的自然史。免疫抑制与HSCT之间的主要区别见表1。 表1 骨髓移植与免疫抑制疗法
HSCT可治愈AA。大多数移植用组织相容性的同胞供者进行，受者大多年轻。总长期生存率约70％。有合适供者的儿童，到20岁左右患者首选异基因造血干细胞移植。当前，环磷酰胺为主的化疗方案引起的风险主要与移植物抗宿主病（GVHD）和感染有关。GVHD的风险随受者年龄而增加。移植物的来源可能很重要：在最近的一项回顾性研究中，对于年轻患者，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的外周血干细胞来源的慢性GVHD的发生率和死亡率比骨髓来源更高。输注适量红细胞和血小板似乎并未增加移植排斥反应的风险，尤其是使用去白细胞产品。 70%患者缺少合适匹配的同胞供者。由于现在登记的众多供者和有效网络的发展，使匹配的非血缘供者（MUD）的移植更加可行。总有效率相当于人类白细胞抗原（HLA）匹配的家庭成员的一半，还可由预处理方案的改进和高分辨率分子分型选择供者的应用而进一步提升；在一些小型研究中，非同胞供者移植的结果接近于标准移植。应尽早为年轻患者寻找合适MUD的供者。因未知的原因，骨髓衰竭状态行脐带血移植效果不佳。在当前实践中，非同胞移植可用于免疫抑制单个疗程失败的儿童和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）以及如雄激素等辅助治疗多个疗程无效的成人。 联合使用ATG和环孢菌素免疫抑制治疗是标准的治疗方案。约2/3患者改善至无需输血治疗，5年生存率与造血干细胞移植相近。免疫抑制剂几乎总是老年患者的首选方案，尤其适用中性粒细胞数不严重减少者。常用的马ATG方案是40mg/kg/天用4天；兔ATG 3.5mg/kg/天用5天，但没有获得哪个制剂更好的证据。糖皮质激素，如甲泼尼龙(甲基强的松龙)1mg/kg，通常应用2周以减轻血清病。初始应用马ATG难治的患者，在第二疗程中可以达到血液学恢复，以我们机构的经验，约有30％已治疗的患者表现出血液学反应。 ATG的不良反应主要包括速发型过敏反应、血清病和暂时性血细胞数下降。过敏反应虽然罕见却可致命，可通过皮肤试验来预测。ATG过敏主要是对症治疗：静脉水化，抗组胺药（用于荨麻疹）和杜冷丁（用于寒战），并增加皮质类固醇的剂量（针对有症状的血清病）。环孢菌素开始剂量为成人10mg/kg和儿童15mg/kg，并调整剂量以维持血中约200ng/ml水平。我们在ATG之后给予6个月的环孢菌素。要求监测肝肾功能以避免肾毒性，常见的副作用有高血压、牙龈肿胀和震颤。 预后与3个月之内的血液学反应密切相关，特别是血细胞数恢复的趋向[14]。即使在ATG治疗产生血液学反应后，血细胞计数可下降，特别是停用环孢菌素时。通常重新使用环孢菌素即可，但也可能有必要再用ATG治疗，而且复发有时是不可逆和致命的。大约15％的初治患者十年后演化为克隆性血液病，表现为骨髓病态造血或细胞遗传学异常，特别是7单体和8三体。 其他偶有成功的治疗包括生长因子组合（红细胞生成素和G-CSF）、雄激素、大剂量环磷酰胺（因引起长期中性粒细胞减少而有争议）。我们的治疗方法见图1、图2。 图1 重型再生障碍性贫血的治疗（据2018年第4版英文版更新） ANC为中性粒细胞绝对数; ATG为抗胸腺细胞球蛋白; CsA为环孢菌素A; HSCT为造血干细胞移植; MUD为匹配的非同胞供者 图2 2018年第4版英文版原图 |
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