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肺栓塞的治疗 当患者诊断急性肺栓塞时，适当的治疗取决于他们的心血管状态是否稳定。 相对稳定的人群 大多数诊断为肺栓塞的人从心血管角度来看是相对稳定的。也就是说，他们有意识和知觉，血压也较平稳。对于这些人来说，抗凝药物(血液稀释剂)的治疗通常需要立即开始，早期治疗大大降低了患者死于复发性肺栓塞的风险。肺栓塞确诊的10天内，常使用以下抗凝药物。 肠道外抗凝药 普通肝素：静脉注射的“老式”肝素。 低分子量肝素：这些是肝素的纯化衍生物，可以通过皮肤注射而不是静脉注射。 磺达肝癸钠：另一种皮下注射肝素样药物 口服抗凝药 华法林：维生素K拮抗剂，通过依赖维生素K的凝血因子(II 、VII、IX、X)合成发挥凝血作用。 新型口服抗凝药：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。 所有这些药物都通过抑制凝血因子、血液中的促进血栓形成的蛋白质发挥作用。在大多数情况下，这种长期治疗持续至少三个月，并且在某些情况下持续长达一年。 在有些人中，肺栓塞后应无限期使用抗凝治疗，可能终生如此。一般来说，这些人分为两类：1、没有任何可识别的诱因患有肺栓塞或严重深静脉血栓的患者，2、引发疾病的人可能是一些慢性疾病，如活动性癌症，或者具有异常凝血的基因易感性。 如果抗凝治疗无法启动 在一些人中，抗凝药物不是一种很好的选择。这可能是因为出血的风险太高，或者尽管有足够的抗凝治疗，他们可能已经出现复发肺栓塞。 在这些人中，应使用腔静脉滤器。腔静脉滤器是通过导管操作放置在下腔静脉(从下肢收集血液并将其输送到心脏的主要静脉)中的装置。这些过滤器“诱捕”破裂的血凝块，阻止它们到达肺循环。 腔静脉滤器可能是非常有效的，但是由于使用风险较高，所以并不比抗凝药更容易让人接受。包括过滤器部位的血栓形成(这可能导致反复的肺栓塞)、出血、过滤器迁移到心脏以及过滤器的侵蚀。当然如果不再需要的话，许多现代腔静脉滤器可以通过第二导管程序从体内取出。 不稳定的人群 对一些人来说，肺栓塞是一种心血管灾难。在这些人中，栓子足够大，足以引起肺部主要血管的阻塞，从而导致心血管急性事件。这些人通常表现为极度心动过速和低血压，皮肤苍白多汗，意识改变。在这些情况下，简单的抗凝治疗是不够的，必须采取措施打破已经发生的栓子，恢复肺循环。 溶栓治疗 溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰，增加肺毛细血管血容量，降低病死率和复发率。我国常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA阿替普酶以及r-PA。 在溶栓治疗中，静脉注射药物的目的是“裂解”已经形成的血栓。通过破坏肺动脉中的大量血凝块从而恢复血液循环。这些药物(也称为纤溶性药物，因为它们通过破坏凝块中的纤维蛋白起作用)同时也具有出血的风险，因此只有在肺栓塞危及生命时才予以使用。 血栓清除 如果因为较高的出血风险而不能使用溶栓治疗，则可以尝试进行血栓清除。栓子清除主要通过外科手术或导管手术机械地破坏肺动脉中的较大凝块。 清除方式的选择通常取决于具有这两种手术之一经验的医生，但总的来说，基于导管的血栓清除是首选的，因为介入手术的时间相对较短，且容易实施。 然而，任何一种类型的血栓清除都具有较大的风险，包括肺动脉破裂、心脏填塞和威胁生命的咯血(流入气道)。因此，栓子清除通常只在被判断为极不稳定并且没有立即有效的治疗而具有高死亡风险的人中进行。 编译 史威力 审校 王留义 编辑 史威力 河南省医全科医学科倾情奉献 |
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