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古医学研习会第36期 共同分享，共同收获 作者/熊广华；编辑/高佳华 导读：舌诊属于中医望诊的范畴，与望面色及脉诊相比，舌诊更加直观、简单，故此为学习中医的基本功。本文详细阐述了舌质与舌苔的内容，强调苔色不可定寒热，必须与舌质的颜色综合考虑，同时作者对察舌之气的见解很独特，大家定能有所收获。 观舌要素： 1 、望神 2、 察气（观伸舌状态知气机升降之太过与不及） 3 、览色：舌质、舌苔颜色（局部，整体） 4 、观形：舌下系脉（散与抟）；舌体胖瘦；舌苔（厚薄，部位）；舌面（润、水滑、干燥；平整与凹凸；对称与否）；特殊舌象：裂纹舌（分部位）、镜面舌、地图舌。 注意： 1 、舌上的形气论如同脉象的形气论。 2 、观舌整体与局部结合很重要。 3 、 观舌知津液盛衰，察脉知气机升降出入。 4 、舌脉结合，色脉合参，形气定诊。 一、望神 神气从舌头的亮度来看，观其明暗，有无光彩，从而显示神气强弱，反映整个人的阳气输布、流通及充足与否。 二、察气 正常的舌头，伸出，上可舔到人中，下可舔达下颏，能左右摆动，灵活自如。 1、有些人的舌，伸出来没有力气，耷拉着，垂在下唇上。为何？因为上升的力量不够，为什么不够？因为下边的脾和肾虚了，所以上升的“气”不足了，其人多气短，腰酸乏力。 2、相反，有些人舌一伸出，特别紧张，舌头紧缩上翘，说明向上的力量过大了，上焦心肺及头部容易出问题，其人多心烦，失眠。为什么舌头会紧张上翘？因为下焦有伏湿，就像一堆打湿的稻草，烘烘的散发着热量，形成体内的蕴火，使气往上窜，上焦的心肺脑就受其伤害，可见心烦，失眠，下焦则见尿赤浊短。 3、还有的人，舌头伸出来，不能平稳待着，会不停抖动，舌头哆嗦。这是体内气机不平衡的体现，如脾虚风动，土虚木摇。 三、览色 1、舌质 舌质重点反映人整体气血阴阳变化，反映正气盛衰情况。舌质决定寒热。舌质颜色从淡 —淡红— 红—红绛，反映人体阳气或阳热从少到多。 1.1 舌质淡红苔薄白而润，为正常舌象。这是在阳气鼓舞下 血液充盈于舌体内，气血充足，阳气和畅的表现。若舌质略显红色，可用银花、连翘、竹叶等辛凉之品清热。 1.2 舌质淡，为虚证。乃气血亏虚或阳气不足之虚寒证，当健脾养胃，补益气血。方药用黄芪、党参、茯苓、白术、山药、当归、白芍、阿胶、川芎、砂仁等。若兼苔水滑者，为阳虚水湿不化，当温阳益肾，补益气血。 1.3 舌质红或红绛，为热证，有实热和虚热之分。实热证多兼薄黄或苔黄厚而干燥。虚热证则见舌红少津液少苔，甚至见裂纹。舌红者，可用苦寒配辛凉之品，如黄芩 /黄连、栀子+银花、连翘、竹叶等。舌质红绛者再加清热凉血之品，如水牛角丝、丹皮、赤芍、紫草、生地、玄参等。舌苔情况再根据具体用药。 2、舌苔 舌苔重点反映局部胃肠病变。正常时，舌苔薄白而润，在舌中部与根部可见，因为相对而言，胃肠浊气较盛。若舌苔中根部厚腻，则反映胃肠有湿热浊邪。 2.1苔色 传统认为苔白为寒，黄为热，苔色由白 —黄— 黑，是在邪热的熏蒸下变色形成的。苔的变色是阳热作用的结果。苔白为病在表，邪未入里化热。或认为苔白为虚寒，无邪热，苔色由白转黄，是邪也化热之象。又有苔白者病在肺，苔黄者病在胃，苔黑者病及肾之说。对于这几种观点都应灵活看待。苔色的性质当首先结合舌质来论。 A 舌红为热证，兼白苔时，可认为局部胃肠有寒，可在清热基础上加入少量温化寒湿之品，如干姜、桂枝、半夏等。半夏泻心汤就是舌红苔白的一个例子。 B 舌红为热证，兼黄苔时，两者相符，为实热证。此热根源在胃，方药可用黄芩 /黄连、栀子、银花、连翘、竹叶、茅芦根等。 C 舌淡或淡红，兼白苔时，为虚证。 D 若舌淡而苔黄，此黄苔不可认为是热邪所致，当做虚证处理。 E 对于黑苔，可认为是胃肠代谢极差，浊气熏蒸所致，此时舌苔多厚而垢。或者肾虚，水色上泛。 总之，舌苔可受内部寒热的影响而改变形色，但前提是在舌质变化的基础上。 只有舌质才能决定整体的寒热状态，苔色不能定寒热之性。 2.2 苔的润滑与干涩 苔润滑尚可，表示津液未伤；苔干涩为津液已伤，很多糖尿病病人舌象就是苔干涩缺少津液。传统观点认为湿在热性病中可以缓和热的伤津程度，所以苔多湿润。但是湿热也可伤津，津伤后舌望之似干扪之仍有水分，即“类干苔”。此外尚有热蒸营阴上潮，舌不燥反润，以及阳虚津液不布舌苔干燥之说，对于这几种情况都应结合舌质来论，在临床上还有待体会。 2.3 苔的厚薄情况 苔的厚薄反映体内痰湿，积滞等浊邪的多少。苔厚则邪多、邪重；苔薄则邪少、邪轻。苔厚苔多，虽是邪气之实，但也证明正气不衰（中阳能蒸化浊气）；苔薄无苔，虽可能无邪，但有时也是正气虚极不能蒸化浊气。苔略厚可加竹茹、生薏米、陈皮、半夏之类；苔厚再加厚朴、大腹皮、槟榔、防己、滑石等；若苔厚如积粉，当加芳香化浊之品，如藿香、佩兰、紫苏等，或加三子养亲汤之类。 2.4 苔的有根无根之说 舌苔和舌质看似不成一体，苔似浮在舌面上，此为无根苔。传统观点认为是缺少胃气。这在临床上还有待体会。 总之，舌苔重点反映局部胃肠病变，舌苔变化及代表的意义需要时刻结合舌质情况而论。 四、观形 1、舌下系脉 舌下系脉瘀滞（散与抟） 舌质暗（整体质暗、局部瘀）与舌下瘀 . 2、舌体胖瘦 有时，看人外形上的胖瘦，不如看舌象。也许胖人并没有看上去的那么“有料”，瘦人也并非极度的“物资匮乏”。 肥人舌瘦精气枯，瘦人舌胖郁痰瘀；人肥舌肥气郁聚，人瘦舌细阴火炽。 善水堂主，熊广华，执业中医师、中医教师。毕业于北京中医药大学，曾跟随多位老师临床实践并深入研究传统中医思想，终有所悟。临证看病擅长脉诊、舌诊，用药尽求精简，注重三治合一（药物治、环境治、精神治）。曾坐诊于北京万福堂国医馆，现于湖南中医药大学任教。热爱古中医学，立志以传承和推广传统中医理念为己任，愿与志同道合之士相互交流、学习，以期共同进步，为纯正中医事业贡献一份力量。 |
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