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2018-06-25 今天我们学习第十四个方证，白虎加人参汤证。这个方证是《金匮要略》第十三篇消渴病第12条，讲的是肺胃热盛消渴的诊断与治疗，证见渴欲饮水，口干舌燥，以及多食多尿等。本方证本虚标实，有本虚、气阴两虚的一面，如与白虎汤证相比，除里热炽盛外，气伤津亏是其特点。徐大椿说“若更虚羸，则为竹叶石膏汤症矣。”(徐大椿《伤寒论类方》)标实的一面，则为肺胃热盛。本方证为消渴病肺胃热盛、气阴两虚证，与阳明病中里热炽盛、津气两伤的白虎加人参汤证，属于病异证同，在主症和全身状态划分上是不同的。下面我们看一下二者的不同在哪里。 【原文】厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。(金匮十三·1) 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。(金匮十三·2) 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(金匮十三·12) 石膏一斤(碎，绵裹) 知母六两 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 附：其他原文。 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(伤寒26) 伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(伤寒168) 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(伤寒169) 伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。(伤寒170) 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之(伤寒222) 太阳中热者，是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。(金匮二·26) 下面我们用八格表展示的这一条整个思维过程，然后分八步，一步一步分析。 第一步，观其脉证。 与前面的原文一样，白虎加人参汤证需要有全身状态、主症和风险提示三组临床表现，最好是在原文中是次序叙述的。而条12“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，过于简单，只有两个症状。“渴欲饮水”是全身状态，“口干舌燥”则是主症，未病提示及全身状态的详细描述需在本篇第一、第二条中寻找。 第一条“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”其中，“厥阴之为病，消渴”是全身状态，而“饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”则为未病提示。 第二条第一句“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”是全身状态。第二句“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，讲的是消渴的成因，以及多食、多尿、大便坚等主症。 总之，本方证“渴欲饮水”为决策的情景，与第一条“厥阴之为病，消渴”，以及第二条“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳”是讲的是全身状态；“口干舌燥”是本方证主症，是在消渴基础上出现的需要特殊处理的情况；第一条“饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”是未病提示。 第二步，知犯何逆，也就是病因病机分析。 首先是全身状态和总的病机。条12“渴欲饮水”是津液不足的表现，导致津液不足的原因有虚实两面，实邪的一面是邪热耗伤，虚损的一面是气虚而津液不能上呈而下泄太过，小便频数也可以直接损伤津液。《素问·经脉别论篇》 :“饮入于胃 ，游溢精气 ，上输于脾。脾气散精 ，上归于肺 ，通调入道 ，下输膀胱。水精四布 ，五经并行 ，合于四时五脏阴阳 ，揆度以为常也。” 在这个过程中，胃、脾、肺各自的作用不同，胃是受纳津液的第一个脏腑，脾将胃中津液上输至肺，而肺则通条水道、将水液下输至膀胱。如果胃中有热，邪热既可以直接损耗津液，也可以加速水液的运行与排泄，迫使水液过度从汗液、大便或小便排出而损伤津液。第二条“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”就是讲的这个过程，胃气盛会引起小便数、损伤津液而引起消渴。而脾气虚、向肺输布津液不足，肺中有热而迫使津液下泄的作用太过，会加剧小便频数、加重津液的损伤。 故而，结合第二条，条12的“渴欲饮水”可以由肺胃热盛、脾气不足虚实两个方面引起。其一，如上所述，第二条的第二句说明胃热导致的两种津液损伤是可以存在的，而胃热及肺，肺中有热会加剧这个损伤。其二，条2第一句支持脾气虚的存在。第二条第一句是“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”，说明消渴病本身就是营卫虚劳前提下的邪热伤阴，如尤在泾的注释：“诊寸口而知营卫之并虚，诊趺阳而知胃气之独盛。合而观之，知为虚劳内热而成消渴也。”第一条也支持这个病机。 第一条是厥阴病的提纲证，具体到消渴的成因，既有邪热伤阴的一面，也有阴阳两虚、脾胃虚寒的一面。第一条前半句的“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热… …等证，它反映了厥阴的相火和风阳之邪的汹汹之势，是邪热伤津导致消渴的偏实的一面；后半句“饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”是阴寒未消和脾胃虚寒的偏虚的一面。因此，厥阴病既不可认为全热，又不得认为全寒。它应是虚实寒热错杂的一种病证。其中，消渴的病机也与第二条类似，既有邪热伤津，也有脾气虚、津不上呈。总之，消渴病本虚标实，是在虚损基础上出现了热盛伤阴。条12“渴欲饮水”也是虚损基础上的肺胃热盛导致，这里的虚损主要是脾气虚。 其次是主症“口干舌燥”。口舌干燥，是肺胃有热的表现，说明本条消渴病的“渴欲饮水”肺胃热盛而气阴两虚，更偏向于肺胃热盛而不是气阴两虚。 最后是未病提示。第一条“饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”提示本条潜在的脾胃虚寒，纵然一时性地以肺胃热盛津伤为主，本虚是始终存在的。 综上所述，本证本虚标实，气阴两虚为本，肺胃热盛为标，总体偏向于肺胃热盛。 第三步，未病辨识，也就是预防性治疗和间接治疗。 其一，本方证本虚标实，纵然一时性地以肺胃热盛津伤为主，本虚是始终存在的。治疗时慎用攻下，既要驱邪不伤正，也要中病即止。 其二，间接治疗，恢复胃、脾、肺水液代谢的功能，恢复水液正常升降输布为目的。 其三，防范可能的药物损伤。 第四步，策略选择。本证本虚标实，气阴两虚而肺胃热盛，治疗宜清泻肺胃的邪热，益气生津。热偏盛，清热为主；虚偏重，益气养阴为主；邪去，逐渐转向补益为主。 第五步，随证治之，也就是针对主症的治疗。 “口干舌燥”是石膏证。从病机分析， “口干舌燥”是肺胃热盛伤津导致的，石膏入肺胃经，清热泻火，除烦止渴；从药症分析，《神农本草经》载石膏：“主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛”，“口干，苦焦”，即条12“口干舌燥”。“苦焦”即舌苔焦黄起刺的意思。总之，肺胃热盛的消渴，见到口干舌燥、舌红苔黄焦黄起刺是石膏证，可以用石膏来治疗。 第六步，治病求本，也就是针对病机的治疗。 消渴病本虚标实，本条肺胃热盛、气阴两虚“渴欲饮水”是人参证、知母证。人参大补元气，补脾益肺，生津止渴；知母清热泻火，除烦止渴。 “渴欲饮水”是人参证的依据，是《伤寒论》仲景的原文。从仲景条文来看，白虎汤各条无—条谈到渴证，而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《名医别录》载人参“调中，止消渴”。由此可见，本方证是白虎汤证兼见口渴，口渴是人参证。 又由于本条“渴欲饮水”偏肺胃热盛，故加知母，加强清热养阴的作用。 《神农本草经》载知母：“ 味苦寒，主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”其中，“消渴，热中”，即胃热伤津引起的消渴，即本条“渴欲饮水”，也是知母证。 第七步，治疗未病，也就是处理第三步辨识到的未病。 1慎用攻下药， 驱邪不伤正，中病即止。不用细说。 2.间接治疗，本方中人参大补元气，补五脏，帮助恢复水液正常的输布。 3.药物损伤的防范，石膏害胃，而知母滑肠，用粳米、甘草益脾胃，有反佐之意。 第八步，依法合方 综上所述，本方证中气阴两虚的“渴欲饮水”为人参、知母证，肺胃热盛损伤津液的“口干舌燥”及舌红苔焦黄起刺是石膏证，而白虎加人参汤中用人参益气生津，知母、石膏清泻肺胃之热，用粳米、甘草顾护脾胃、调和诸药，起到的是治未病和依法合方的作用。针对本方证的病机，本方证的基本作用是清泻肺胃，益气生津。 在临床决策过程中，方证的主症与全身状态的确定受疾病的影响。疾病的病机及临床表现是疾病诊治的决策情景。如在外感热病六经辨证体系下，白虎加人参汤证中的里热及发热、汗出、舌红苔黄、脉洪大等是六经辨证中阳明病的典型表现之一，为全身状态；而渴欲饮水是里热伤耗津液的结果，是需要特殊处理的问题，即阳明病白虎加人参汤证中，里热的石膏证是全身状态，而渴欲饮水，人参证是主症。 而本篇消渴病的这条白虎加人参汤证，是虚损基础上见到邪热伤阴，故而“渴欲饮水”的消渴主症是决策的背景，是本方证的全身状态的一个表现，而“口干舌燥”是特殊情况、是本方证的主症。即在消渴病中我们把人参证作为全身状态，而石膏证作为主症。 上次课我们用八步法分析了白虎加人参汤在《金匮要略》治疗消渴病渴欲饮水、口干舌燥的原文，今天我们用八步法分析白虎加人参汤的临床应用，也就是从四个层次、一个关键分析该方的现代临床应用。白虎加人参汤出《金匮要略》消渴篇第12条，主治气阴两虚、肺胃热盛引起的“渴欲饮水、口干舌燥”的消渴病。其中、渴欲饮水是人参证，口干舌燥是石膏证，人参益气养阴，石膏清热止渴，知母助人参养阴、助石膏清热，粳米和胃、甘草调和诸药，全方清热泻火、补益气阴，为攻补兼施之剂。现代临床中该方用于治疗糖尿病以及发热为主症的疾病、皮肤病、脾胃疾病及心系疾病等。 一，白虎加人参汤的第一层应用，即该方治疗糖尿病的现代应用 《金匮要略》消渴病相当于现在的糖尿病、尿崩症等。由于糖尿病为多发病、常见病，我们选择糖尿病来分析白虎加人参汤的临床应用。《金匮要略》消渴病是以口渴、饮水不能解为主症的疾病，病机为脾肾气虚与肺胃热盛导致小便利数而损耗津液，当然邪热也可以直接损耗津液。发病特点为因虚致实，可以由脾气虚损启动整个病理变化的过程，即：脾气虚损-升清不足而小便多-小便多损伤津液-水液损伤引起肺胃热盛-肺胃热盛则迫使津液下泄而使小便更多-久病及肾、阴阳两虚-火不生土加重脾气虚的程度。整个病机是一个恶性循环。又脾肾两虚，津液、血液运行不利而形成痰浊、瘀血。 《金匮要略》消渴病，也就是糖尿病这个病机。以《内经》对水液代谢的论述为基础。《素问·经脉别论篇》 云:“饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调入道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行 ,合于四时五脏阴阳 ,揆度以为常也。”结合后世对脏腑功能的理解，将肾的蒸腾作用加到这个过程中，人体中水液输布的过程为： 一，饮入于胃，胃主降浊，将大部分水液输入于脾，少部分顺肠而下。 二，脾主升清，可将胃中津液上疏于肺，此即脾为胃行其津液。 三，肺主宣发肃降，可将津液向上、向外宣发、形成汗液，也可以将津液降至膀胱形成尿液。 四，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱既能够贮藏津液，又能将津液气化以尿液的形式排出体外。 五，肾主封藏，肾阳同时也有向上蒸腾津液的作用。在这个过程中，津液的向上输布主要依赖脾的升清、肾的蒸腾与肺的宣发作用，津液的向下向内的输布，主要依靠于肺的肃降与胃的降浊的作用。 有了这个水液运行机制，就可以理解消渴篇原文第2条讲的消渴形成的机制，第二条讲的:“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”这一条表明，消渴的形成首先有营卫不足的虚劳，而营卫之气生于中焦，营卫不足也就是脾气不足；脾气不足，津液上升不足会引起小便数，小便数损伤津液会导致胃气有余、胃中有热。 于是就有了第二条所讲的，“趺阳脉浮而数”；而胃中有热直接损耗津液，导致消谷饮食和大便坚硬，所以原文说“浮即为气，数即为消谷而大坚；胃气有余，迫使津液下泄太过，也会引起小便数，即原文所说的“气盛则溲数”；小便数可以加重津液损伤、导致大便更坚硬；所以原文讲：“溲数即坚”。而“坚数相搏，即为消渴”的意思是指，导致消渴的意思有两个，一个是胃中有热，邪热直接的损伤，另一个是胃热迫津下陷导致小便频数的间接的损伤。 简单讲，消渴篇第二条提示的消渴病的病机为脾气虚损引起的胃热对津液的损伤。胃中有热，肺中也会有热；脾气不足，久则肾气亦不足。所以从水液升降机制分析，消渴病或者糖尿病的病机就有脾肾亏虚、升水不足和肺胃热盛、降水太过两个病机方向，这两个病机方向是由脾气虚引起。《金匮要略》该病的三个方证都可以用这个病机分析。 一，白虎加人参汤证是肺胃之热使降水太过而脾气不足、又使升水不足引起小便频数而导致消渴，故用白虎汤清肺胃之热、人参益气养阴。 二，文蛤散证，该证为渴饮水不止之消渴证，病属肺胃有热而渴者，治疗用文蛤散清热润燥，生津止渴。 三，肾气丸证，该证中肾阳虚不能蒸腾津液于上，所以出现口渴，不能固摄津液于下，所以会出现小便反多，又不能运化津液，所以会有津液停留而形成的痰饮，三者相合就会出现“男子消渴，小便反多，一饮一斗”的情况，治疗用肾气丸。其中，桂枝附子温阳、温助肾阳，帮助肾阳蒸腾运化、固摄津液，山茱萸、山药、生地等“三补”滋阴益气，茯苓、泽泻、丹皮利水逐瘀。 消渴病也就是糖尿病，这个由脾气虚引发的脾肾升水不足、肺胃热盛降水太过的病机，也可以解释古今糖尿病的病机与治法的差异。古代糖尿病和现代糖尿病本质上没有什么区别。古代，尤其是宋以后，以燥热伤阴与肾虚为病机，将消渴分为三消，是因为古代不能像现代靠测血糖便可诊断，等到“三多一少”明显了才做出诊断，此时，大多数已是糖尿病中晚期，病机以肺胃燥热伤阴以及肾虚为主，体质多为气阴两虚、羸瘦的人参体质。 现代糖尿病可以通过血糖的测定进行早期的诊断，疾病还处在以脾虚为主，或脾虚引发痰浊、血瘀化热的时期，无明显的“三多一少”的时候，就可以进行诊断。患者多为肥胖的黄芪体质，兼痰瘀时可见苔腻、舌质有瘀斑。沈绍功教授在1970年、1980年间做的流行病学调查，糖尿病以脾虚、气阴两虚为主，并创补气阴为主的“三黄甘露饮”进行治疗，仝小林教授近年来的统计显示，糖尿病以过食肥甘、中满内热而产生的痰湿浊热瘀为主。 糖尿病脾气升水不足与肺胃降水太过这两个病机方向，在白虎加人参汤证中都有反映。故而，无论阴虚燥热还是脾虚痰湿阻闭，糖尿病以口渴为主症时，都可以用白虎加人参汤合入相关方剂中进行治疗。如沈绍功教授用此方治疗2型糖尿病以口渴为主症者。其中，生石膏30克，知母10克，用生薏米10克代替粳米；不用党参，因为党参可以升高血糖，用太子参30克，或西洋参5-10克来替代；甘草不用。 沈老用此方，在舌红苔薄黄不腻、脾虚为主时合入沈老经验方“三黄甘露饮”和玉锁丹；舌红苔黄腻、腰膝酸软，肺胃热盛而肾虚，合入玉女煎、三黄泻心汤。沈老的“三黄甘露饮”：生黄芪15g，生地黄10g，黄精10g，知母10g，生薏米10g，葛根10g，生杜仲10g，桑寄生各10g，丹参30g。 其中，生黄芪、生地黄、黄精益气养阴，又可气阴互生；知母清热滋阴，又可返左黄芪、防止黄芪壅遏化热，又知母滑肠，所以用生薏米降浊、葛根升清反佐，这两个药物既有升清又有治消渴的作用；生杜仲、桑寄生温肾而补火生土，丹参可以活血、养血。 玉锁丹的组成是：五倍子10g，茯苓10g，生龙骨30g。 总之，白虎加人参汤治疗糖尿病，主症为口渴，病机为燥热伤阴、耗气，既可以用于肺胃热盛为主、典型“三多一少”的羸瘦的人参体质，也可以用于合并于脾虚于痰瘀互结的肥胖的黄芪体质。 二，白虎加人参汤的第二层临床应用，即该方的主症拓展白虎加人参汤除了在《金匮要略》消渴病篇的渴欲饮水、口干舌燥证消渴病以外，《伤寒论》及《金匮要略》暍病等外感发热性疾病，其主症一是肺胃或阳明热盛的石膏证发热、汗出、烦躁、口渴、舌面干燥无津，脉象洪大浮滑等石膏证，二是渴欲饮水、恶风、背微恶寒的气阴两虚的人参证。其发热的特征，首先石膏证，即大汗出而热不退，多见于外感热性疾病的极期。 其次是人参证，人参证有三个方面，一是其人多形瘦面白、皮肤粗糙，舌质偏红，舌面干燥无津，苔少，或黄燥或白糙，或干黑有芒刺。人参证的第二个方面是，渴欲饮水、大渴，“大渴，舌上干燥心烦，欲饮水数升”，即津液损伤。 人参证的第三个方面是，“时时恶风”、“背微恶寒”等阳气虚的表现，实际是这是高热损伤了心脏的功能。“时时恶风”、“背微恶寒”等类似阳虚表证，但只要抓住舌上干燥与大烦渴饮水多的主证，就不难确诊。 由此，主证的拓展就三个方面。1 由发热到甲亢：发热是机体新陈代谢极度亢进为的表现，如流感、猩红热，肠伤寒、大叶性肺炎等各种外感热病的极期。由此可以将该方拓展至甲亢病人基础代谢率增高时的治疗。2 皮肤、黏膜的疾病：以发热，肿胀、充血或出血为病理表现的皮肤黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、顽固性过敏性皮炎、外障眼病、鼻衄、牙周炎等也有使用的机会。3 心律失常：有报道用白虎加人参汤方治疗严重心律失常伴有夜汗多的病历，药后患者汗出顿减，同时顽固性早搏消失。 三，白虎加人参汤的第三层临床应用，即该方证的病机拓展 与在消渴病白虎加人参汤证的气阴两虚、肺胃热盛的病机不同，白虎加人参汤证在外感热病中，邪热损耗气阴是基本的病机。而邪气的性质在六经辨证中是阳明热证，在卫气营血辨证中属于气分热证。外感病的白虎加人参汤证和杂病的消渴的该方证，二者比较，均为热盛与气阴两伤，但发病次序不同，外感热病阳明病是由实致虚、邪热损耗气阴导致的形成的该证，而消渴病该证则是由虚致实、气阴两虚导致热盛。二，二者均有邪热迫津外泄，外感病的阳明证以大汗出为主，而消渴病该证则以小便数为主。三，二者均有邪热损耗元气，阳明病该证以心阳虚为主，消渴病该证以脾肾阳气为主。 四，白虎加人参汤的第四层临床应用，从治未病角度对该方的应用拓展 简单讲，白虎加人参汤证由肺胃热盛或阳明气分热盛的石膏证和气阴两虚的人参证，两个要素构成。典型状态的临床表现也有石膏证与人参证两组临床表现组成。但是，从治未病、防范药物损伤和间接治疗的角度分析，石膏与人参这两个作用相反的药物可以相互辅佐、相互反佐。如石膏热证，虽无明显虚象，但久病或老人、幼儿体质原因及妇女经期潜在的虚损，需要扶正祛邪时，可以加人参或黄芪等益气的药物来治疗。同样的道理，在应用参芪等健脾益气的药物，治疗脾胃虚损的时候，通过需要长期服药，尽管没有热象，也需要反佐清热药物，如知母反佐黄芪，因为黄芪、人参这类健脾补气的药容易壅遏化火。 五，白虎加人参汤的策略与关键 本方清热泻火，益气养阴，而以清热泻火为主。同时也遵循先泻实邪，后补正虚的策略和原则。 以上是我们分析的白虎加人参汤证的临床应用，下面我们用八格表展示这一方证的应用要点  |
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