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上课了，我们学习肾气丸，这个方是《伤寒杂病论》中一个著名有效并且效果非常好的一个方。肾气丸方的组成，有地黄（是干的）、附子、桂枝、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮。这个方在某种程度上，它的用量和六味地黄丸用量的比例关系是一样的，就是多了几味药？多了附子、桂枝。我们在认识的时候，一定要重视方的用量，量主导方的作用力。这个方从张仲景的论述是丸剂。从今天的临床应用，有个问题，药店的肾气丸绝大部分都不是张仲景的肾气丸。是谁的？后人改变的。肾气丸用的不是生地，而是熟地；用的不是桂枝而是肉桂，用的量不是附子、桂枝一两，而是用的是附子、肉桂二两，变化还是比较大的。生地是清的，熟地是温的。附子、桂枝的量加大了，它不是真正的肾气丸。有一个药厂，它起了一个名字叫桂附地黄丸，这个桂附地黄丸也不是张仲景的肾气丸的用量，由于量的不同，决定这个方治疗的病证不完全相同。我们学习要学一个名副其实的肾气丸。根据方中的用药，应该是温补肾阳，滋补肾阴。药理作用比较多，抗自由基、改善微循环、改善肾功能、降血糖、抗突变（什么叫突变，就是会发生为肿瘤，细胞突变）、抗硬化（脑动脉硬化）、增强机体的免疫力。 学习肾气丸治疗中医的证，有五大方面。从功能上来看是温补肾阳，滋补肾阴。总的来说，这个证型是什么？肾阴阳俱虚证。第一大的方面是腰痛，这个腰痛包括应该有几个大的方面，一个大的方面，中医所说的腰痛，应该不应该包括西医所说的泌尿系其中有个一肾吧？肾炎会不会出现腰痛？举一个例子，今年上半年，有一个男同志，他来看病，是肾病综合征，腰痛，但不是十分重的，就是尿中蛋白有四个加号。根据他的症状表现开肾气丸，连续吃了一段时间，达到了预期治疗目的。大概吃有三个多月，一检查蛋白消除了。蛋白消除了，还没有完全好，还需要巩固治疗。再一个方面，腰椎间盘突出，腰椎增生，会不会出现腰痛？只要出现肾阴阳两虚的症状，可以用。再一个方面，妇科会不会出现腰痛？男科会不会出现腰痛？都会的。只要病证表现出现了阴阳俱虚，都可以开肾气丸。 第二个方面肾阴阳俱虚消渴证，在一般情况下，消渴是阴虚还是阳虚呢？阴虚吧？有一个主要症状就是想喝水。糖尿病在绝大多数情况下，小便多还是少呢？是不是阴虚呢？小便多应该是什么呢？应该是阳虚。得出一个结论，在临床实际中，凡是西医所说的糖尿病，中医所说的消渴，大多数都是阴阳两虚。补充一个内容，在前面学一个方叫六味地黄丸，六味地黄丸可以治疗什么？肾阴虚。如果见到一个病人，吃六味地黄丸，症状可以改善，血糖会升高，因为地黄、山药含糖量比较高，这样的病越吃血糖越高。在临床中治疗糖尿病，要想把血糖降下去，必须重视用温热的药。额外给同学们留一道思考题，治疗消渴，在临床中用肾气丸的同时，应该再加哪一类的药效果会最明显？先作为一个思考题。单用肾气丸，还有点局限性，应该再加一类的药，病人一吃血糖在较短的时间内就能降下来。 再举一个例子，就是去年这个时候，中医学院有一个女同学是糖尿病。我问她多长时间了？她说五年多了。她今年是20， 15岁就有了。我说你现在用什么药？她说用胰岛素。我跟她说，要坚持吃中药，可以把胰岛素停下来，她坚持吃药，最后把胰岛素停了，血糖基本上降到正常。我跟她怎样说呢？把肾气丸打成粉状，一次吃10g来维持。她问我需要多长时间？她说吃三五年，我说可以，这是我们学习治疗肾阴阳俱虚消渴症。 第三大方面，肾阴阳俱虚脚气证，一提到脚气，这脚气的病变部位在哪？张仲景在《伤寒杂病论》中论脚气，有五个概念。脚气不在脚上，在哪？在胸中。主要症状表现是胸闷、心慌、气喘，相当于今天所说的冠心病。古代的人把冠心病说是什么？脚气，这是一个脚气。肾气丸治疗的第二个脚气，下面举个例子，在门诊上班，有一个女同志来看病了，她不是走进来的，一个男同志把她抱进来的，她不会走路。往凳子上一坐，我问了这样一句话，我说你的病多长时间啦？她没有说她病多长时间了，她说她的大腿没有小腿粗。一看，她的大腿就是皮包骨头。用西医的话就是肌肉萎缩了，小腿肿的大腿没有小腿粗，什么病？从中医说是脚气，从西医说有的说是重症肌无力，有的说是肌肉萎缩，有的说是神经肌肉病变。在这种情况下，根据病证表现，开肾气丸，加了四味药，加了防己、黄芪、白术、甘草。这个人她吃大概有四个多月，她又来了。第一次来她是被别人抱着，第二次来她是一个手抱着一个男同志的头肩进来的，最后她是走进来的。这样的病是非常难治的，但是从我们中医只要坚持吃药，都能取得一定的治疗效果。大概就在两年前，一个小男孩不到十岁，也是出现大腿没有小腿粗，经过有效的治疗，恢复还是不错多的。到目前为止，西医还没有一个明确的准确的说法，从我们中医可以把它辨为脚气。 第四个方面，阴阳俱虚微饮证，张仲景用的是微饮，后人说是痰饮。痰饮的病证表现主要在头，相当于今天所说的脑动脉硬化，或者说是脑梗塞。它出现头的病症。比如说，就是这一周之前的上一周，我们中医学院有一个男同学，带着他的父亲找我看病。什么病？脑梗塞。开什么方？肾气丸。吃了一星期，他说症状改善了很多。 第五个方面，肾阴阳俱虚转胞证。怎样叫转胞？我是怎样认为的，指的是女同志,怀孕的女同志，出现了急性泌尿系的炎症，相当于中医所说的淋证,对于这样的病，应该用什么药？应该用利水的药。用利水的药虽然能治病，但是有一个弊端，用药如果在定量方面把握得不太准确，会引起流产。张仲景根据他的治疗经验，专门用肾气丸来治疗的。如果一个人不是怀孕了，最好不用这个方,这个方针对的病是一个特殊时期的一个病。 这是我们学习肾气丸治疗的病证是几大方面？五大方面，核心的辨证症状要点，在临床中，病人阳虚绝大部分都是手足不温，畏寒怕冷，这是阳虚的症状。同时还有阴虚的症状，阴虚的症状是什么？因人不同症状表现不同，有的口舌生疮，有的口腔溃疡，有的咽喉不舒服，有的面色红，有的口唇干燥。这说明阳虚的症状比较单一，阴虚的症状比较复杂，在一般情况下，阳虚应该在下；阴虚在上，就是火偏于上，寒偏于下。 下面我举个例子，就是去年的上半年，我在门诊上班，我们中医学院有一个女老师带着她的母亲找我看病，她拿了三个都是精装的笔记本，上面写的是这个大夫治了半年，那个大夫治了快一年，这个大夫治了两个月，最后是她开方治疗。她母亲头是冰凉的，即便是夏天睡觉也得盖个被子把头包住；脚是热的即便是冬天脚也得放到外边。就是寒在上，热在下。症状表现还有头晕、目眩、心慌、咳嗽、胁胀、小便不利、大便不通等等症状表现，尤其是小便比较困难。我当时给她开肾气丸，按照张仲景的原方原量又加了张仲景的另外一个方，叫当归贝母苦参丸，最后达到了预期治疗目的。这是我们学习有这样的病证，就用这样的方。 下面我们学习方药与病证之间的关系，地黄是什么作用？滋补阴血，干地黄是生的，生地黄是什么？清热的，清热可以治疗阴虚。附子、桂枝是干什么的？温阳散寒的。我们想一个问题，也就是说阴血需要得到什么而化生？需要气。山药这一味药是补气，补气可以化阳，实际上是阴阳并补。补气应该偏于阳吧？但是我们学习山药的时候，山药是益气化阴，这说明山药既可以照顾到阳，又可以照顾到阴，阴得气而化生。再一个方面，山药是补气的，阳虚在某种程度上，就是寒证加气虚。附子、桂枝干什么的？散寒的。山药是补气的，正好可以治疗阳虚。治疗肾要针对脏腑的生理特性，肾的生理特性是主固藏的，应该用山茱萸。山茱萸这一味药具有两面性质，性温而助阳，味酸而益阴。用的茯苓协助山药益气，并制约山药的弊端，即滋补壅滞。丹皮一方面清热，再一个防止温热的药伤阴。泽泻防止滋补的药壅滞气机，这是我们学习肾气丸，是阴阳并补。 下面看一个方叫地黄饮子，地黄饮子用的药有地黄、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、菖蒲、远志。这个方根据药物的组成，就是滋心肾阴，补心肾阳，开窍化痰。治疗的病证就是心肾阴阳俱虚证。心，舌强不能语言；肾，足废不能用，辨证的要点参考肾气丸。我们学习可以把肾气丸作为一个基础方，在肾气丸的基础上，能不能加开窍化痰的药？加远志，菖蒲，是完全可行的。我们学习的关键是要学好基础方，在基础方的基础之上应该怎样？加减变化。 再看一个方，龟鹿二仙胶实际上就是前面的某某方，去了好多药，加了一个人参，它 是阴阳并补吧？七宝美髯丹，也是一个阴阳并补。我们可以把肾气丸作为一个基础方，在肾气丸的基础之上，可以加何首乌、当归，治疗头发白，脱头发。我们学方不需要学的太多，关键要把某一类的代表方学好，到临床中应用就足够用了。 上一篇：第五届中国中医药经方论坛高级进修班的通知 下一篇：《伤寒论》第94条思辨要旨
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