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《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》 2019年 33卷3期 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断与治疗是前庭医学领域近10年最大的亮点,也是这一领域被广泛关注的主要原因之一。但是,因为关注者众多,以及认识的水平和角度差异性大。所以,对于这种可以和感冒相比拟的疾病,尤其需要依据科学的理论加以梳理,纠正简单问题的误判、误导以及 “大众化”的误读,可以更大程度地减少由此带来的学术上的错误认识和患者的误治。国内2017 年已发布BPPV指南(中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会),该指南是国内临床BPPV诊治的指导性文件。在这样的背景下,重新研读2008年美国耳鼻咽喉学会(AAO)BPPV诊疗指南(以下简称指南)以及发表于2017年的指南更新(以下简称更新)具有现实意义〔1-2〕。 指南和更新,主要目的都是希望BPPV患者能够得到更高质量的医疗帮助和更好的治疗效果,同时尽可能减少不必要的医疗支出,这也是本文讨论需要重点关注的。 临床上首次诊断为 BPPV 的患者不宜常规进行前庭功能测试,因为前庭功能检查并不能增加诊断的准确性或更有助于随后的治疗;Dix-Hallpike、Rolltest、手法复位可以由经过培训的各级医院临床医生完成,不需特殊设备,患者可得到及时治疗, 减少辗转,节省了医疗成本;但是患者有下列情况需要进行相关评价,检查的目的在于对后续进一步的干预提供依据。 这些情况包括: ① 体位试验眼震不符合BPPV的眼震特征; ② 可能有同时或既往的前庭外周或中枢损伤; ③ 反复手法复位效果不佳; ④ BPPV频繁复发。 这些临床表现,因需要进行专科和系统干预,综合前庭功能测试有助于完善诊断与治疗。 对于后半规管及水平半规管BPPV患者,有时观察是患者治疗的一个选项,不能盲目追求一次治愈。患者因各种原因如恐惧而不能接受手法复位,以及复位过程或康复治疗过程产生不适。如果选择观察,应告知患者可能需更长的时间才能让眩晕消失。 BPPV手法复位是治疗的首选,运动或习服的康复治疗有效性明显低于手法复位,体位限制无益。BPPV治疗中,前庭康复是备选,适用于反复手法复位不佳,或拒绝手法复位或不适合手法复位的患者。前庭康复适合于前庭功能损伤需要进一步康复,以及解决功能性眩晕和具有跌倒高风险的患者。 BPPV患者不常规服用前庭抑制药物,除非患者出现恶心及呕吐,或短期有严重症状但拒绝治疗,以及在手法复位后出现严重症状;前庭抑制药物也用于Dix-Hallpike操作引发严重的恶心和(或)呕吐,以及预防在后续手法复位治疗时再次呕吐的患者。 BPPV通常疗效较好,但有相当比例的患者治愈后复发。根据目前的临床数据, BPPV治疗后6个月的复发率为5%~13.5%, 1年的复发率增加到10%~18%,复发率最高的是创伤后BPPV。初诊时就应告知患者BPPV的跌倒风险,避免在发作时导致严重损伤,如果患者出现诸如步态障碍、非位置性眩晕等BPPV不典型症状,应告知患者在BPPV的主要症状缓解后进行临床评价,进一步排除其他前庭疾病或中枢神经系统疾病。 提高诊断准确性的关键在于眼震的正确识别, 以及必要时的眼震视频记录,尤其是少见、复杂病例。比如上管BPPV、多管BPPV,这些类型的BPPV由于发病率低、眼震可能发生叠加以及检查者 经验不足,需要重新审读眼震,从而既能减少误判, 也有利于学习、提高。而对于提高诊断的效率,首先要在病史上下功夫,这是最基本的,把握问诊技巧、适度引导患者, 使患者能够尽可能准确地描述眩晕发生与体位改变的关系。如果是单侧性的一般提示为后半规管BPPV,如果双侧均出现眩晕,提示可能是水平半规管BPPV。其次,进行变位试验检查时,一般需要检查2次,尤其是病史典型、而首次变位试验没有引出的情形,即必要时需重复检查,以减少漏诊,提高检出率。有研究发现,体位试验重复测试时需要间隔15min,以减少前庭疲劳性的影响〔 3〕。 由于患者可以在不同的专科就诊,比如伴有心慌可能就诊于心内科,伴颈部不适可能就诊于矫形外科以及急诊科,因此,在有关科室进行必要的宣讲也属必要,能够将患者尽早转给专业人员处理。 2008版的指南以及2017版的更新都重点论了前庭抑制的应用原则,这与国内的治疗现状形成鲜明对照。这是针对原发性BPPV较为审慎的观点,同时也要求严格掌握用药,尤其不宜静脉给药。 目前, BPPV的用药问题主要集中在以下几个方面: ①对BPPV的伴随症状,如恶心、呕吐的处理;对相关伴随症状的干预,如改善睡眠和焦虑-抑郁状态等。 ②BPPV需要进行前庭康复治疗的必要的辅助用药(口服)。③BPPV复位眩晕消失后的慢性头晕,如慢性主观性眩晕(CSD)或者持续性姿势感知性头晕(PPPD)的有关药物干预。 ④BP-PV反复发作补充钙剂等预防性药物干预。这些方面也不能完全拘泥于指南,但需要严格把握适应证。对于骨质疏松与BPPV的关系,也有研究发现,骨质疏松患者的BPPV发病率并不比普通人群的发病率更高〔4-5〕。所以,骨质疏松与 BPPV 的关系需要进一步研究。 减少误诊、误治的负面事件,是必须认真对待的问题。BPPV是可以自愈的疾病,临床进行耳石手法复位时,在严格把握复位方法的同时必须重视安全性。患者的年龄、颈部的病变等都将影响变动 体位时的角度、速度等。尽管偶有报道耳石复位后出现危及生命的并发症,还是要注意这一问题〔6〕。对于高危人群,检查、复位过程需轻柔。已有研究发现,快速复位不利于水平半规管背地性眼震类型的管结石复位。可见,耳石复位对于老年人或脑血管病高危患者,还是宜慎重,手法宜轻柔,速度宜平稳。 如果一次复位效果不佳,重复复位次数和复诊的间隔时间值得关注。如果不给予专业的干预,BPPV自愈率1个月后在20%~80%。同时,每次就诊的复位次数要结合植物神经反应情况,不宜过多。过多次数、过高频率的就诊与复位也让患者的医疗支出明显增多。所以,盲目多次复位与复诊需要避免,以减少患者的痛苦和医疗支出。耳石颗粒复位后不推荐体位限制,即不要求患者一定采取某一种体位,而是建议自由体位。患者在初次门诊后进行自我复位治疗的疗效优于前庭康复,对于有可能掌握自我复位方法的患者,应该对其进行必要的讲解,使其可以进行自我复位〔7〕。 参考文献【略】   温馨提示 《ENT界》作为服务号《ENT联盟》的兄弟订阅号，旨在为耳鼻咽喉头颈及其相关领域提供新媒体互动及推广服务。整合耳鼻咽喉头颈及相关学科资源，普及该学科常见疾病防治知识，为医患提供网络资料信息支持。 |
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