坚持手法复位是BPPV的治疗首选
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坚持手法复位是BPPV的治疗首选
在延续上一版“手法复位作为起始治疗”总体意见的基础上，更新版指南强力推荐手法复位治疗(CRPs)作为PC-BPPV和LC-BPPV的首选治疗，该声明基于高质量和引人注目的证据，这是整篇指南的亮点之一。
新版指南“手法复位作为起始治疗”的推荐意见不同于上一版之处体现在：①推荐力度由“推荐”升级为“强力推荐”；②手法复位有效性的证据体有了显著的增加，推荐BBQ和Gufoni手法用于LCBPPV；③术语PRM(particlerepositioning maneuver)被CRP取代，新版指南不再使用PRM；进一步分析可见，CRP的概念内涵有所拓宽，不特指管石症复位，而是泛指所有的复位方法。指南强调，CRP与习服(运动)练习(如Cawthorne-Cooksey或Brandt-Daroff练习)的作用机制有本质不同，CRP可恒定消除BPPV致残性眩晕症状，改善生活质量，降低跌倒风险。
PC-BPPV的CRPs：Epley法与Semont法效果相当
PC-BPPV的CRPs有2个基本类型：CRP(常称Epley手法)和解脱手法(常称Semont手法)。上述手法的作用机制为释放(解脱)黏附在嵴顶上的耳石(嵴石症)和(或)通过把自由漂浮的耳石(管石症)移出所累及的半规管返回椭圆囊。指南总结了过去数十年间Epley手法用于PC-BPPV的对照试验研究，还特别援引了2014年发表的Cochrane综述结果，CRP组的Dix-Hallpike转阴率比假复位组或对照组高出数倍(OR9.62；95%CI6.0-15.42)，并指出单次Epley手法的有效性比1周每天3次的Brandt-Daroff练习高出10多倍(OR12.38；95%CI4.32-35.47)，旨在转变业界同行的认知，在临床上普及为BPPV患者尽早实施CRP的做法。
对Semont手法的早期研究证实其效果优于假复位、药物治疗或Brandt-Daroff练习，具有与CRP类似的成功率。Cochrane最近综述显示Semont手法与CRP间的效果没有差异。部分指南小组成员认为Semont手法对于顽固性BPPV病例优于CRP，但缺乏充分的证据。指南的最终结论是Epley法与Semont法无明显优劣之分，均是PC-BPPV的有效复位方法。我们认为，就操作难易程度而言，后者相对简单，更易掌握，不良反应相对少，适合基层医疗机构及患者在家中自行复位。
值得一提的是，指南对CRP在初级保健机构中的有效性存在质疑。文献报道的关于CRP的大多数随机对照试验是在专科或三级临床机构进行的，可能结果的外推性有限。来自初级保健机构的研究显示，CRP组患者眩晕症状消除率和Dix-Hallpike试验转阴率均低于专业机构的报告，因此有必要进一步研究CRP在初级保健机构中的有效性。其次，关于复位次数，现有的研究对初次治疗时CRP次数存在相当大变异，文献综述尚不能确定最佳复位次数，多次CRP的必要性有待探索；但指南认为，初次复位后仍有持续性眼震的患者，多次治疗确有裨益。
复位治疗引发并发症的报道并不多见，约12%的患者出现复位相关的轻度、可自限的不良反应，少数患者在复位后30min内可能会有坠落感，提示复位前应做好患者教育和咨询辅导，告知患者在CRP期间可能出现恶心、呕吐和(或)跌倒感。患者曾在Dix-Hallpike试验中出现严重的恶心和(或)呕吐可在CRP前30~60min预防性使用止吐药。
LC-BPPV的CRPs：BBQ法与Gufoni法适度有效
尽管任何CRP都是利用半规管相对于重力解剖学的特点，与PC-BPPV对CRP的良好反应不同，LC-BPPV的复位成功率不尽如人意，可能与LC-BPPV受累侧和类型(向地型和背地型)判断的复杂性有关。幸运的是，LC-BPPV可相对较快地自发缓解。
我们熟知的BBQ手法是首个针对LC-BPPV的CRP，最初于1996年报道，动作要领是通过头部旋转实现在外半规管平面的270~360°“烧烤翻滚(BBQ Roll)”。随后出现的Gufoni手法于1998年建立，可用于管石症和嵴石症，动作要点是从直立坐位快速向健侧侧卧(管石症)/患侧侧卧(嵴石症)，再向下转头45°，然后缓慢恢复直立坐位。更新版指南指出，确诊为LC-BPPV后可使用上述任一手法。强迫持续卧位(FPP)也不乏报道，FPP要求患者朝健侧(向地型)或朝患侧(背地型)卧床整个晚上，可单独使用也可以与其他手法合用，系列病例报道其有效性为75%~90%，但因缺乏高质量的对照研究，指南未作推荐。
截止指南发表之时，LC-BPPV复位手法的证据多数针对向地性眼震。数个队列研究和病例回顾研究报告BBQ手法治疗LC-BPPV的反应率为50%~100%。最近数个关于LC-BPPV两种复位类型(BBQ和Gufoni)的随机对照研究证实这两种方法治疗LC-BPPV的有效性相差无几。一项前瞻性随机对照试验对比了BBQ手法加上FPP(健侧卧位至少12h)与Gufoni手法的结果，随访时以仰卧翻转试验无眩晕和眼震作为成功标准，二者的成功率分别是81%与93%。2012年在韩国10个全国性头晕门诊对170例LC-BPPV向地型患者的研究报告，首次就诊日最多2次复位，BBQ和Gufoni手法均比假复位效果好(有效率分别为69%，61%和35%)。基于上述，指南认为BBQ或Gufoni手法对于向地型LC-BPPV适度有效，可择一行之。
对背地型LC-BPPV的研究相对缺乏。两项随机对照试验报道Gufoni手法用于背地型LC-BPPV有效性分别为40%(来自意大利)和59.6%(来自韩国)，其中韩国的研究还比较了Gufoni与摇头手法的效果，结论是二者差异无统计学意义，但均显著优于假复位。可能是因文献数量太少，指南对于背地型LC-BPPV的复位治疗未作推荐，相信这方面的深入研究将会为下一轮指南更新提供有价值的信息。
值得注意的是，在2008年美国神经内科学会和AAO-HNSF各自发布的BPPV指南中除推荐Epley法用于PC-BPPV之外，对其他复位方法均未作推荐。在上一版AAO指南中，Gufoni手法还被认为是鲜为人知的。新版指南对BBQ法与Gufoni法做出同等推荐，表明过去8年间，复位方法的研究取得了喜人的进步，高质量的证据得以产生，势必将对提高LC-BPPV的治疗效果产生深远影响。 强调复位后姿势限制实无必要
“强烈反对复位后姿势限制”是新版指南的重要更新之一。尽管对于复位后是否有必要限制体位一直存在争议，限制的时间也几经修改，上版指南并没有做出任何支持或反对的推荐，原因是证据不充分。
最初，Epley要求患者CRP后保持头部直立位48h，还有学者建议CRP后避免患侧卧位48h。Herdman等建议患者穿软的颈托，以帮助维持头部直立24h。理由是，否则在某些头位下，已返回至椭圆囊中的耳石碎片可能会重返半规管。新版指南综合了数个对照试验及Meta分析的结果，鲜明地指出复位后姿势限制没有必要。
需注意的是，这些已发表的研究特别排除了BPPV合并有其他前庭病变(例如梅尼埃病，前庭神经炎等)，双侧和(或)多管受累的患者及一部分复发BPPV病例，这些患者有可能从复位后姿势限制中受益，临床医师应在某些情况下予以考虑。
勿庸置疑，取消复位后姿势限制将有助于患者迅速恢复正常生活方式，降低焦虑、睡眠影响或工作中断，减少颈部僵硬不适，节约成本(如购买颈托)，值得临床上广泛推行。
观察可作为初始治疗，具体选择取决于患者偏好 与上一版相同，新版指南认为可以将观察随访作为BPPV的初始治疗。推荐强度为“可选择”。指南中“观察”被定义为“警惕性的等待”，延迟转诊和(或)前庭康复也包括在“观察”之列。专家组成员对于BPPV的最佳观察期没有达成共识，他们强力倾向于CRP作为初始治疗，并指出“观察”对于老年、已有平衡功能障碍、或跌倒高风险者可能不妥。
观察作为可选治疗方案是基于对BPPV的自然病史和CRP不良反应(禁忌证)2个方面的权衡。数个研究发现BPPV的症状自发缓解率达27%~38%。最近一份Cochrane系统综述表明，35%~50%的观察患者(没有任何治疗)BPPV症状消退，说明自愈是该疾病的特点之一。同时，与CRP相关的不良反应也影响患者做出避免或延迟治疗或是更倾向于选择观察。尽管CRP没有绝对的禁忌证，指南认为，颈椎病、不稳定的心脏疾病患者可选择观察作为初始治疗，但决定权很大程度上取决于患者的偏好。
前庭康复非一线治疗，但合并或残留功能障碍者可从中获益 前庭康复(VR)是治疗头晕和平衡障碍的一系列物理治疗或运动方案，主要作用机制是通过促进习服、适应、代偿、替代来弥补外周或中枢前庭受损。广义的VR是一个包罗万象的概念，包括CRP以及习服训练、固视训练、平衡感觉及运动整合促进、步态训练、跌倒预防、放松疗法、功能和职业技能再训练，甚至患者和家庭教育。根据本指南的目的，VR狭义的定义为对CRP治疗失败，不适合CRP和(或)拒绝CRP，合并或残留功能损害患者接受的超出单纯CRP的任何额外的物理治疗。
对于BPPV患者来说，值得特别提及的VR方案有两种：Cawthorne-Cooksey训练和Brandt-Daroff训练。Cawthorne-Cooksey训练由一系列眼头和身体运动组成，通过逐次增加难度诱发前庭症状，这些训练理论上说可使前庭反应日渐疲劳。Brandt-Daroff训练专门为BPPV发展而来，基本动作要点如下：从坐位开始快速向一侧卧位，转头45°面朝上，维持在这个位置直到眩晕消失，然后快速移向另一侧卧位，转头45°面朝上；连续重复以促进耳石松动并最终朝前庭移动。
VR有效性的证据在不断增加，临床应用也日趋广泛。但与CRP相比，治疗的直接效果显然不及后者，指南建议VR应被视为治疗BPPV的辅助选择，而不推荐作为一线治疗。VR特别适宜用于CRP后持续头晕症状、姿势异常，拒绝CRP或不适合CRP的患者。VR尤其适用于合并平衡障碍，跌倒高风险人群，例如老年人。
前庭抑制剂弊大于利，反对常规使用 更新版指南重申了上一版的意见，临床医生不应常规使用前庭抑制剂如抗组胺类药物和(或)苯二氮卓类药物；推荐力度为“反对”，该陈述的目的是劝阻常规使用药物治疗BPPV。
迄今，没有任何文献的证据支持前庭抑制剂治疗BPPV的有效性。一些研究显示接受药物治疗的患者BPPV症状得以解除，但这些研究的随访时间通常与BPPV自发缓解的窗口期吻合，不能排除自愈的可能。早期的一项比较CRP与单纯药物治疗的小型研究发现，2周随访时，相较于药物治疗(30.8%改善)，CRP的效果显著(78.6%~93.3%改善)。另一随机对照试验表明仅接受Epley复位的患者症状恢复显著快于接受Epley复位同时加用前庭镇静剂治疗的患者。
指南反对前庭抑制药物的常规使用基于以下原因：首先，这类药物可产生困倦、知觉障碍以及干扰开车或操作机器，苯二氮卓类药物是导致跌倒的重要独立危险因素。其次，干扰前庭损伤的中枢代偿。此外，使用前庭抑制剂可掩盖Dix-Hallpike试验的阳性表现，还有证据显示抗组织胺类药物对老年人的认知功能、胃肠蠕动、排尿、视力和口干造成进一步的潜在危害。指南认为，除症状严重患者针对自主神经症状例如恶心呕吐的短暂治疗外，前庭抑制药物不应常规使用。
重视治疗结局评估，及时捕获漏诊或错诊 关于患者随访和再评估，指南包含两条推荐意见：①应在起始观察或治疗后1个月内对患者重新评估，记录症状持续或消退的情况；②应进行BPPV未缓解和(或)合并潜在的其他外周前庭或中枢神经系统病变的评估，或转诊给具备此能力的医师。
无论治疗方案如何，患者对治疗的反应取决于多个因素：诊断准确性、确诊前症状持续时间、患者的依从性。鉴于持续的前庭症状可能导致跌倒、意外受伤、生活质量低下以及其他后果，再次评估显然有必要，以及时捕获漏诊或错诊，并指导下一步治疗。关于结局评估的时间点尚无广泛接受的标准。BPPV治疗性临床试验的报告对结局的随访分别为40h、2周、1个月，以及长达6个月；但最常见的随访间隔是1个月，因此指南采用了1个月随访的推荐。
指南将治疗成功界定为主观症状缓解和(或)Dix-Hallpike试验转阴，并指出，虽然Dix-Hallpike试验更客观，但患者复诊必然带来直接和间接的成本支出。指南认为可以通过电话、邮件等形式的随访，主诉仍有眩晕、头晕或不稳症状即可视作治疗失败。治疗失败时需要评估以下情况：①可能为持续性BPPV，需要再次治疗；②未经识别和治疗的前庭共患病变；③病因为貌似BPPV的中枢神经系统疾病。就诊疗角度而言，识别中枢性质的恶性眩晕最重要也最具挑战。
2017年我国指南提出了BPPV疗效分级的概念及标准。分为：①治愈：位置性眩晕消失；②改善：位置性眩晕和(或)位置性眼震减轻，但未消失；③无效：位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻，甚至加剧。在评估时点方面，我国指南采用3个时点：①即时评价：初始治疗完成后1d；②短期评价：初始治疗完成后1周；③长期评价：初始治疗完成后1个月。理论上看，该疗效分级及随访时点科学合理，但若考虑到患者复诊依从的实际困难，该标准可操作性差，恐难落地。
加强患者教育，预防跌倒和意外伤害 AAO-HNSF发布的系列指南中均可见“患者教育”的详细阐述，值得国内同仁借鉴和反思。与上一版类似，新版指南强调，应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教的重要目的是帮助患者理解BPPV是什么，怎么治疗，效果如何，如何做好安全防护。宣教可以通过发放纸质传单的方式。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险尤为重要，此外还应包括居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要监护的情况。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心呕吐等症状均是警示讯号，提示需要尽快就诊，接受进一步检查。
小结与思考 本指南囊括了BPPV诊疗领域几乎所有重要的问题，制订过程严格遵守循证指南制作的方法学要求，在多学科达成共识和充分考虑各种风险利弊的基础上，提出推荐意见，具有重要的学术导向意义。
在BPPV治疗方面，新版指南的主要更新之处体现在，手法复位作为起始治疗的推荐级别提高；强烈反对复位后体位限制。此外，强调患者决策，重视患者教育，预防跌倒和意外伤害，亦是亮点，值得国内同仁借鉴。对于前庭康复及使用前庭抑制剂的推荐总体延续上一版意见，即，特定人群可以从前庭康复中获益，常规应用前庭抑制剂不可取。
由于本指南中我国的研究数量纳入极少，推荐建议是否符合我国国情及本土文化特点尚不可知。指南中疗效评价指标和评价时点选择与国内的标准均有所差异，临床医师在实践过程中需要因时因地，综合决策；但可以预期，形成广泛共识的BPPV诊治的国际标准将是大势所趋。 来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年第32卷第18期 |
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