 小柴胡汤 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 事情要从伤寒论的一个条文说起。起初是师傅在群里讲半夏泻心汤条文与使用，因为开头是关于小柴胡汤的论述，所以引发了群里各位前辈对小柴胡汤的讨论。其中主要集中在几个点：呕而发热，一位老师提到烦热，认为此处不当是自觉烦热，而应该是发烧伴有干呕，并认为外感风寒而发热呕吐的情况，在临床多于寒热往来和胸胁苦满；后又问及患者到底是自觉发热，还是真的发烧了；又问及小柴胡汤当有汗还是无汗；还提到一点，就是若心下满而革更，是读鞭还是读硬。 巧的是我值班正好遇到一个病例，自认为符合柴胡证，故记录如下： 王XX，女，59岁，既往糖尿病病史5年。现病史：5年前因周身黄染确诊胆管癌，行高位胆管癌根治术+胆囊切除术，术后恢复可，未行化疗等特殊治疗，多次出现寒战发热，被诊断为胆道感染，经抗感染治疗症状可缓解，本次入院，因进食不慎出现发热、上腹部疼痛、恶心、呕吐，未诊治，症状加重来诊。大便略稀，小便可。给予补液、抗感染、抑酸护胃、保肝等治疗，8日，9日，10日，15日分别给予地塞米松5mg静推，应该是退热。本次发病，22日因饮食不慎（可疑是外面买的饺子），出现恶寒，不觉身热，无恶心呕吐，胃脘部不适，汗出，量体温37.9℃，嘱其多饮热水，后值班大夫给予5mg地塞米松静推，患者汗出病情缓解，患者自诉用药后汗出增多。 PS：患者此次出现发热来诊，当是体温高发烧，患者是否自觉发热不详，伴有恶心呕吐等症状，属于小柴胡汤证。22日值班自觉不适，不觉身热，但是看上去确实烦，测体温是37.9℃，而并无恶心呕吐，今日追问才知道不适症状前有恶寒，有出汗但不多，后应用激素后出现大汗，热退症状缓解。 PSS：病例反应特点，患者少阳胆腑虚弱，所以不仅容易得癌，而且每次容易受邪而发病，所以每个人本身体质各有不同，受邪发病各有特点，但就个人来说，往往每次发病有相似的情况。所以，结合病史来看，本次进食出现的不适症状，应该与来诊时的情况相似，只是程度不同，应该略轻。相比应该也是柴胡证治。 PPSS：有人建议用健脾胃化肉食面食，先不管效果怎么样，这一支地米就解决了问题，所以说西医药还是很简单好用的。但是从另一面说，患者是否用了地米本身病是否就好了，当然不能这么说，后面加中药调理还是合理的，必经少阳胆虚，本身容易影响到脾胃，所以下次受邪还是容易出现类似的发病情况。这里不得不再提一点，患者是住院肿瘤患者，出现这样的情况，可以用地米，如果是一个门诊患者，是否敢用我还真问住了自己，可能我的常规思路也是开一堆检查，看是不是感染、胆囊问题、胃肠炎之类的。确诊后再给予抗生素、补液、抑酸护胃、保肝等一堆药物应用。给予中药治疗，更需要底气了。 PPPSSS：这个病例绝对真实，反映了很多问题，针对上面病案还有很多问题可以探讨，后面论述内容有所保留。但凡真传，比长篇大论来的简单，所谓传承也许就是这样。欢迎留言讨论。 |
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