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来自亚太CTO俱乐部的当代经验（一) 【目的】 尽管导丝技术和CTO路径有了发展，但关于CTO导丝技术的文献存在空白。亚太CTO俱乐部是由亚太地区10位经验丰富的术者成立的团队，试图通过对CTO导丝技术的综述来填补这一空白。 【方法】 该综述解释了近端纤维帽导丝穿刺：导丝选择、导丝塑形、双腔微导管运用以及成功导丝进入后逐步降低导丝穿透力的方法；详细描述CTO体部导丝在疏松组织寻径、主动内膜斑块寻径和主动的内膜下导丝技术。关于远端血管导丝技术，钝的远端纤维帽，远端纤维帽合并侧支存在，钙化，和尖的锥形残端预示远端纤维帽硬，这些情况下应该逐渐加强导丝的穿透力。讨论了血管造影指导在重回、平行导丝和Stingray中的重要性，这有助于提高手术成功率。在逆向导丝技术方面，阐述了远端纤维帽穿刺遇到的问题以及克服这些问题的方法，讲解了逆向导丝如何根据CTO形态通过CTO体部的导丝技术描述了根据CTO的形态通过逆行方法对CTO主体进行布线的方法。详细解释了不同的反向CART导丝技巧 - 包括球囊末端导丝技术、球囊侧导丝进入技术和传统的反向CART技术。 【结论】 这一系统性的CTO导丝技术回顾综述相信能够给全世界CTO术者带来获益。 导丝 导丝分类 本文作者在导丝选择上存在相当大的差异。为了简化讨论，导丝分为高穿透力（HPF）、中等穿透力（IPF）和低穿透力（LPF），并进一步分为钝型或锥型头端（表 1)。分类大致基于导丝头端的负荷（用多少克表示）；然而，头端锥型导丝比钝型导丝有更高的穿透力。选择同一推荐级别中的任何一种导丝是合理的 导丝塑形 CTO导丝塑形一般塑两个弯，头端塑一个40-60º约1mm弯，第二弯根据情况变化较大。GAIA系列导丝头端预先塑好型，提供了更大的穿透力和操控性。对进入CTO体部的导丝，第二弯推荐塑成一个折角，这样进入内膜下的机会会少一些。 导丝哲学 良好的导丝操控和穿透力的秘诀是提供后备支撑。推荐以下方法加强支撑：一根强支撑指引导管，边支球囊锚定，延长指引导管和微导管。 近段纤维帽 导丝选择 根据近端纤维帽的形态来选择相应的导丝，如果是锥形头纤维帽伴微通道的，常选XTR；没有微通道，可以选XTA。如果是顿头纤维帽，需要选择穿透力高的导丝。纤维帽附近有边支存在的话，可以IVUS辅助判断入口，双腔微导管加强支撑。顿头纤维帽还要在导丝穿透力与血管走形不清之间权衡，如果走形清楚，选用一根HPF导丝，走形模糊，推荐逐步升级更高穿透力的导丝。 给导丝一个好的支撑比增加穿透力可能更容易穿透纤维帽。换言之，在升级导丝前可能先把支撑力做到最大更好。常有以下方法：边支球囊锚定、边支2根导丝锚定可增加锚定球囊摩擦力、延长指引导管、边支球囊封堵防止导丝滑入、在血管近端用球囊锚住前向微导管等等。对于顿头纤维帽，导丝升级步骤是先选用顿型头端的IPF导丝，再升级到顿型头端的HPF导丝，最后锥形头端的HPF导丝。 导丝塑形 正确的导丝塑形对于近端纤维帽穿刺至关重要。头端塑1mm的第一个弯，第二个弯距离头端4-6mm，弯度要根据近段纤维帽血管情况（图1a）。第二弯常常塑成折角（图1a，李长岭把这比喻成苍蝇腿），这样当第二弯进入近端纤维帽时容易看得清。理论上这4种变化能够适应纤维帽的任何解剖状况：头端弯的长度、头端弯的角度、第二弯长度、第二弯角度。 导丝塑形取决于导丝的“进攻角度”（angle of attack，AOA），AOA介于前向导丝用力方向和导丝近段CTO体部在内膜行走方向之间。比如像前降支CTO近段纤维帽（图1b），可以塑平一点的AOA（图1c）；而像右冠CTO纤维帽（图1d），AOA需要陡一些，第二弯塑的大一些（图1e）。导丝穿过纤维帽后进入CTO体部，直至第二弯到达近端纤维帽（图1f、图1g）。这时导丝停止往前推送，如果继续推送导丝，第二弯的力量会向头端传送，导丝会进入内膜下。如果术前做过冠脉CTA，可以根据CT显示的近端纤维帽与CTO体部的解剖来进行导丝塑形。“量体裁衣的定制”近端纤维帽穿刺导丝会保持前向导丝在斑块内，很大程度上提高CTO前向的成功率（图1h）。 图1 降级技术的重要性 亚太CTO俱乐部（APCTOC）路径推荐一旦导丝成功穿刺近端纤维帽，建议导丝进行降级。这一节作者强调了双腔微导管的作用，但常常会发生在双腔微导管辅助下成功穿刺纤维帽后降级导丝在交换时出现失误的情况。介绍了一个撤双腔微导管的技巧，可以要求助手把牢边支导丝并用手锚定到Y接口，术者然后回撤双腔微导管，到指引导管内可刚好可以容纳一个球囊的长度时停止回撤，再送入球囊到指引导管远端锚定，这样就可以安全撤出双腔微导管。 还有一个容易遇到的问题是撤双腔微导管时很难维持导丝的位置，近端纤维帽有大的AOA时，微导管不容易导入。 因此如果AOA是小的，说明CTO进入部分是直的，这种情况退出双腔微导管，前向改换为普通微导管并降级导丝比较好操作。如果AOA比较大，比如前降支开口的病变（图2a），这时高穿透力导丝上的双腔微导管换成前向微导管就不好操作，微导管经常会滑到边支去（图2b）。可以先在双腔微导管撤出前换成低一点穿透力的导丝沿着之前高穿透力导丝产生的空间进入CTO，比如XTA或Pilot 200（图2c）。当导丝进入CTO更深一点的时候，会提供更好的支撑，有利于双腔微导管撤出并替换成前向微导管（图2d），从而最终前向进入远段真腔（图2e），得到一个好的结果（图2f）。 |
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