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专业严谨学用药，安全规范开处方 前不久，我在社区参加义诊时，一位70岁左右的老年男性糖尿病患者咨询我，他汀类药物是否引起血糖的变化？过去几年他在降糖药“二甲双胍”和“阿卡波糖”控制下，血糖控制良好。最近2月加用阿托伐他汀后，生活饮食作息没有明显变化的情况下，出现了血糖波动，他考虑到阿托伐他汀对血糖有影响，是否可以换一种对血糖影响小一点的他汀类药物？  图片来源于网络 他汀类药物具有增加糖尿病风险 他汀类药物可有效降低胆固醇，还具有抑制血管炎症反应，修复和改善血管内皮功能，减轻血管重塑，稳定斑块等多效性作用。目前广泛应用于动脉粥样硬化性血管疾病的一级预防和二级预防，无禁忌症，需长期服用。但近年来，多项研究提示他汀类药物可增加新发糖尿病的风险。2012年美国FDA根据相关研究，批准更改他汀类药物的安全标签，包括该类药物可增加糖化血红蛋白和空腹血糖的风险。 哪种他汀类药物对血糖影响最大？ 他汀类药物常见有亲水性的瑞舒他汀、普伐他汀和亲脂性的洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。2016年美国心血管药物杂志的一项回顾性队列研究，供纳入十万余名20-63岁的无糖尿病患者，分他汀和非他汀两组，随访约15个月，发现他汀组糖尿病发病率为2.29%，非他汀组糖尿病发病率为0.8%，他汀组明显高于非他汀组，且洛伐他汀最高2.97%，依次由高到低为氟伐他汀2.61%、瑞舒伐他汀2.38%、辛伐他汀2.29%、阿托伐他汀2.24%、普伐他汀2.01%。  他汀类药物糖尿病风险非常小 2010年Lancet的一项meta分析显示他汀类致新发糖尿病与药物的理化性质如亲脂性、亲水性没有明确的相关性，但年龄大的患者血糖更易受影响；2011年JAMA的一项meta分析显示他汀药物的剂量与新发糖尿病也无明确相关性；同时该两项分析与《他汀类药物安全性评价专家共识》的一致结论是：相比卒中和心血管不良事件风险，他汀类药物增加糖尿病风险非常小，他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比约为9:1，不建议中高危心血管疾病及有明确动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，更改他汀方案临床决策，除非存在禁忌症。  万一血糖波动，更换药物降低风险 但根据他汀类各药对血糖的影响，建议根据等效剂量如辛伐他汀20mg=阿托伐他汀10mg=瑞舒伐他汀5mg=普伐他汀40mg=洛伐他汀40mg=氟伐他汀80mg来调整对血糖影响小的他汀药物。  想要了解更多的临床用药知识，欢迎进群~~~ 影响血糖的机理 他汀类药物影响血糖或新增糖尿病的机理可能是：引发肌细胞、脂肪细胞、胰岛β细胞中的线粒体功能障碍，导致胰岛素分泌减少，增加外周胰岛素抵抗；使脂肪细胞中胰岛素敏感性葡萄糖转运体-4表达下调，增加外周胰岛素抵抗；诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量，减少运动潜力和活动，使能量消耗减少；永久性少肌症(骨骼肌萎缩)，增加胰岛素抵抗。 结合他汀类药物对血糖或新增糖尿病的分析，义诊患者可考虑调整降糖药或将阿托伐他汀调整为对血糖影响更小的普伐他汀再观察。  参考文献 [1] Sattar N,Preiss D,Murray HM,et a1.Statins and risk of incident diabetes：a collaborative meta—analysis of randomised statin trials [J].Lancet.2010.375：735-742． [2] Busuyi S. Olotu, Marvin D. Shepherd,et al. Use of Statins and the Risk of Incident Diabetes: A Retrospective Cohort Study[J]. Am J Cardiovasc Drugs,2016,7(3):356-360. [3] 他汀类药物安全性评价工作组,他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志, 2014,42(12):890-894. [4] Preiss D, Seshasai SRK, Welsh P, et al. Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With ModerateDose Statin Therapy: A Meta-analysis[J].JAMA,2011,305：2556-2564. [5] 苏欣,赵水平.他汀致新发糖尿病发病风险研究进展[J].中华心血管病杂志, 2016,44(5):456-457. 本文作者 张小刚，硕士，主管药师，东方医院药学部 |
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