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引言 遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer，HLRCC）综合征患者是延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）编码基因发生突变所致。FH基因种系突变患者容易发生肿瘤三联征，即皮肤多发性平滑肌瘤（73-100%）、子宫平滑肌瘤（75-100%）、多为2型的高级别肾细胞癌（6-62%）。患者诊断为子宫平滑肌瘤时的年龄平均为30岁，而肾细胞癌确诊时的年龄平均46岁，因此准确识别出FH缺陷型子宫平滑肌瘤患者对于临床实施有针对性检查、随访及治疗具有深远意义。《Virchows Archiv》杂志曾刊发过德国埃尔朗根-纽伦堡大学Agaimy等人对FH缺陷型子宫平滑肌瘤研究的相关文章，我们选择其中对临床病理诊断帮助较大的部分、如组织学表现及免疫组化结果等编译介绍如下。 推荐阅读 外科医师、妇科医师、肿瘤科医师、皮肤科医师、泌尿外科医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。 研究内容 自该单位2009-2017年存档及会诊病例中查询出22例FH缺陷型子宫平滑肌瘤。这些病例均为根据镜下组织学特点高度可疑FH缺陷而进一步经免疫组化确诊。同时对该单位2009年期间诊断的子宫平滑肌瘤进行回顾性复习。 FH免疫组化中，肿瘤细胞胞质颗粒状强阳性（线粒体样）视为完全表达；胞质不着色、但内对照（如血管内皮细胞）阳性则视为丢失或缺失。如出现微弱着色、或程度不等的非颗粒状着色，则称之为“异常表达”。用肝脏组织做外部阳性对照，用SDHB用作抗体对照。 研究结果 该组病例患者年龄25-70岁，年龄中位数36岁。至少有18例（81.8%）为多发性结节（2-14个），最大径达11.8cm。 图1. 该组FH缺陷型子宫平滑肌瘤的大体与经典的子宫平滑肌瘤几乎无法区别。 组织学上不同肿瘤之间、甚至同一肿瘤不同区域的形态学特点变化较大。瘤细胞数量中等，细胞核多为形态均一的短梭形，胞质显著嗜酸性；胞质内局灶有神经毡样物质，周围细胞核呈栅栏状，形似神经鞘瘤；散在伴核内假包涵体的增大、怪异细胞核，可见程度不等的核旁空泡、玻璃样变的球形小体，提示肌纤维退行性变，偶尔会类似骨骼肌样；偶见显著血管外皮瘤样血管。其中一例局灶可见横纹肌细胞。尽管有些病例中散在细胞核增大、深染的细胞，但低倍镜下并不明显，大部分均为高倍镜下仔细寻找才可以见到，并不符合奇异型平滑肌瘤；仅有一例细胞核弥漫性增大、深染，核仁显著。所有病例几乎都没有核分裂。免疫组化方面所有病例均强阳性表达SMA、desmin、h-caldesmon，FH完全缺失。 图2. FH缺陷型子宫平滑肌瘤：细胞密度中等。 图3. FH缺陷型子宫平滑肌瘤：胞质嗜酸性，纤维细丝样，局灶胞质内可见神经毡样物质，部分细胞核栅栏状排列，类似神经鞘瘤。 图4. FH缺陷型子宫平滑肌瘤：散在增大、怪异的细胞核，伴核内假包涵体。 图5. FH缺陷型子宫平滑肌瘤：胞质内颗粒状嗜酸性小体。 图6. FH缺陷型子宫平滑肌瘤：血管丰富，部分呈血管外皮瘤样。 图7. a：FH缺陷型子宫平滑肌瘤中常见表现（左）与合体样结构（右）间的移行；b为合体样结构高倍，c为常见表现；D为免疫组化FH，肿瘤细胞不表达，血管内皮有着色。 图8. FH缺陷型子宫平滑肌瘤免疫组化，a示desmin弥漫强阳性，b示FH缺失，c示FH非颗粒状弱阳性，即异常表达；d示图c中同一区域SDHB不完整表达，因此判断c中着色模式可能为标本处理不当所致。 自该单位2009年间诊断的484名患者、580例子宫平滑肌瘤中，选取了534个组织芯制作芯片后进行免疫组化检测，其中2例（0.4%）为FH缺陷型平滑肌瘤；这2个病例也纳入了上述分析。6例伴怪异核的平滑肌瘤中，有2例为FH缺失。其中的平滑肌肉瘤标本均为FH完整表达。 小结 根据该研究中对一年内平滑肌瘤病例的复查及免疫组化检查结果可知，FH缺陷型子宫平滑肌瘤并不常见，仅为0.4%；此前有其他报道称其发病率为1.6%。这类肿瘤具有独特的组织学特征，具体如正文所述。准确识别出这些组织学特征，有助于更加精准的通过免疫组化、分子检测等明确诊断；同时还可避免将这类肿瘤误诊为平滑肌肉瘤或恶性潜能未定的平滑肌肿瘤。 参考文献 Siegler L, Erber R,Burghaus S, et al.Fumarate hydratase (FH) deficiency in uterine leiomyomas: recognition by histological features versus blind immunoscreening[J].Virchows Archiv,2018. DOI:10.1007/s00428-018-2292-6 病理联盟----纯学术·纯原创·临床&病理分享平台 责任编辑：王强 排版：庄晓宜 审核：魏建华 |
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