读文献，学病理-伴怪异细胞核的子宫平滑肌瘤（二）

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第一篇我们简单介绍了伴怪异细胞核的子宫平滑肌瘤（LBN）的由来及分类，今天继续为大家介绍LBN组织病理学及鉴别诊断。一同来学习吧！

LBN组织病理学及鉴别诊断

组织学评估仍是诊断LBN的主要方法。大体上，LBN可表现为多种颜色及质地，如轻度质软至稍突出切面，直径平均为7cm。LBN是典型平滑肌瘤细胞背景中存在局灶性、多灶性或弥漫性的怪异细胞，这些细胞的特点是中至重度细胞核非典型、核分裂计数低（≤5个/10HPF）但有碎片状细胞核、无肿瘤细胞坏死。怪异的细胞可以是单核或多核，胞质可为嗜酸性或球形，染色质污浊，可有核内假包涵体。该肿瘤境界清楚，偶有梗死型（嗜酸性）坏死。核仁一般小或无，但偶见嗜酸性的大核仁：后者需仔细评估，以排除FH缺陷型平滑肌瘤。

图1.LBN的典型特征：（A）典型平滑肌瘤背景中散在怪异细胞；（B）高倍镜下，这些怪异细胞可以是单核，也可以是多核，胞质嗜酸性或球形，细胞核梭形或拉长，核膜不规则，染色质污浊；（C）免疫组化FH，瘤细胞阳性表达。

FH缺陷型平滑肌瘤的特征为：鹿角状血管，肺水肿样表现，散在怪异的细胞核，胞质嗜酸性（横纹肌样）包涵体，嗜酸性的大核仁并有核旁空晕，细胞核卵圆形，有时排列呈链环状。仔细评估细胞核特征，大部分LBN和与FH缺陷型平滑肌瘤区分开。免疫组化检测肿瘤细胞不表达FH。

图2.FH缺陷型平滑肌瘤典型形态学表现：（A）鹿角状血管；（B）肺水肿样表现；（C）细胞核卵圆形，呈链环状排列；（D）嗜酸性核仁，核旁空晕；（E）胞质嗜酸性、球状表现；（F）免疫组化FH，肿瘤细胞不表达。

LBN的核分裂计数此前曾定义为＜10个/10HPF。后来有研究者发现核分裂6-9个/10HPF时，侵袭性行为更显著，且常将其归为中间级别的子宫平滑肌肿瘤。2020年的世界卫生组织分类方案中确定核分裂0-4个/10HPF时为LBN，而5-9个/10HPF为恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤。不过，LBN和恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤之间的差异可能并不那么简单。有些其他特征可辅助确定恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤的诊断，如非典型核分裂、边缘有浸润性、侵入血管。染色质粗糙、污浊的碎裂细胞核可见于LBN，这种形态可能会类似非典型核分裂，会影响LBN和恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤的鉴别。不确定的病例中，多切片进行核分裂计数、或免疫组化Ki-67及PHH3检测可能有助于鉴别。需要强调的是，如前所述，梗死型坏死偶见于LBN。

图3. 恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤典型形态表现：（A）边缘呈浸润性；（B）侵入血管；（C）非典型核分裂；（D）细胞核非典型。

平滑肌肉瘤大部分为子宫肌壁间的单发肿瘤，大小平均为10cm。切面灰黄色或红色，质软或质韧，切面常见出血及坏死。平滑肌肉瘤组织学一般具有异质性，具体如平滑肌瘤样、怪异平滑肌瘤样、典型恶性等；其组织学表现宽泛也导致了诊断困难。典型的平滑肌肉瘤为细胞密度增加的梭形表现，具有弥漫性的中至重度非典型，核分裂指数高，有非典型核分裂，有肿瘤性坏死。

图4. 子宫平滑肌肉瘤的典型形态学特征：（A）凝固性肿瘤坏死；（B）瘤细胞有中到重度的细胞学非典型；（C）肿瘤核分裂活跃。

确诊子宫平滑肌肉瘤需有下述特征中的至少两个：中至重度细胞学非典型，核分裂高（≥10个/10HPF），肿瘤性坏死。不过，类似的非典型细胞可见于LBN；此外，LBN中伴粗糙染色质的碎裂细胞核可类似非典型核分裂，LBN中还可出现核分裂的局灶增加。确定坏死的类型也有重要意义：梗死型坏死偶见于LBN，要注意和凝固性坏死鉴别；不过这一鉴别可能也有难度，尤其分期早的子宫平滑肌肉瘤。对于子宫切除前因相关症状而接受过多种治疗的病例来说，确定坏死类型也难度很大。平滑肌肉瘤常伴多种血管改变，如血管壁的纤维素性坏死，管腔闭塞，血管周围炎症细胞浸润。

此外，一定要了解影响平滑肌瘤组织学表现的诸多因素。相关治疗（如激素类及非激素类药物、子宫动脉栓塞）可减少梗死型坏死、核分裂、细胞学非典型，而急性炎症更加明显，会进一步增加鉴别诊断难度。具体如促性腺激素释放激素激动剂可导致肿瘤边缘不规则、细胞增生显著、局灶梗死、透明变性、淋巴细胞浸润、血管改变；大剂量孕激素可影响核分裂活性。另一个可以影响平滑肌瘤表现的因素是妊娠：妊娠期间，子宫平滑肌瘤可增大并有水肿、怪异的细胞核非典型、梗死、出血、玻璃样变性。因此对于这种情况应注意广泛取材以排除恶性肿瘤或其他肿瘤。

由于LBN和FH缺陷型平滑肌瘤、恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤、平滑肌肉瘤之间存在显著形态学重叠，因此实际工作中常造成诊断困难。LBN和平滑肌肉瘤的鉴别非常关键。不过，尽管对前述组织学特征进行仔细评估，还是有些LBN会误判为平滑肌肉瘤。有研究称17%的LBN最初被误判为了平滑肌肉瘤。

2020年世界卫生组织肿瘤分类方案中，由全球病理专家组提出了子宫平滑肌肿瘤的一个基本诊断标准，详见表2。大部分平滑肌肿瘤可以鉴别出来，并严格按照诊断标准进行分类；但仍有部分病例形态学存在诊断困难；因此LBN的诊断常需必要的辅助检查，如免疫组化及遗传学检测。

表2. LBN及其他子宫平滑肌肿瘤的形态学诊断标准