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ASPEN指南要求重症病人在入ICU的24～48h内开始早期肠内营养，并在随后的72 h达到目标量。但重症病人由于医护操作、腹腔高压、置管困难、喂养不耐受等原因，早期EN会被频繁中断，且未及时重新启动，难以早日达标。 研究报道重症病人肠内营养实际喂养量仅达目标量20．7％～58％，喂养不足普遍存在，喂养不足是导致ICU病人医源性营养不良的重要原因，早期EN喂养中断越频繁，营养不良的风险越高、预后越差。  Lee等研究显示喂养不足与肠内营养中断密切相关，肠内营养中断主要原因包括：气管插管或拔管、气管切开、外出检查，与医护操作相关和可避免的原因约占EN中断总时间的72％，喂养不耐受仅占20％，在ICU住院期间，由于EN中断导致病人能量和蛋白质缺乏，分别为一1780.23 kcal和100.58g。  2016年ASPEN指南建议：对于高营养风险的重症病人，应在48～72 h内提供大于80％的热卡目标量，第7天达到热卡目标量的100％，由此可见重症病人热卡摄入量明显不足，临床实践与指南之间存在鸿沟。 SCCM／AS．PEN重症病人营养指南建议，建议应每曰监测EN耐受性。  ①EN流程化管理，Iraf等通过建立以护士为主导的喂养方案，以改善重症监护病房病人的营养摄入：护理人员参加2h执行流程的专项培训，该流程实施后，早期开始喂养和较少中断喂养导致病人在ICU期间每日和总喂养量增加，90％(47／52)的病人在96 h内达到了目标喂养量，显著高于使用流程前的33％(22／65)，流程实施后，医院内死亡率明显降低。 ②肠内营养耐受性评估与管理，使用肠内营养耐受性评估和管理工具，将腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、肠鸣音等进行定义、分级和管理。 ③核查单的使用，Van等设计了分阶段目标的肠内营养流程，设定目标热卡，每天增加25％，前3天逐渐增加热量及蛋白质，第4天达到热量及蛋白质目标，如果蛋白质每天摄入<1．2 g／kg则额外补充，设立核查单并有专人核查，促进了早期EN尽快达标。 ④个体化喂养方案，可针对重症病人制定个体化喂养方案，包括：经鼻胃or幽门后、启动时机、制剂选择、热卡及蛋白质供给、耐受性及能量代谢的动态监测、调整方案、制定个体化功能锻炼计划。 美国肠外肠内营养学会(ASPEN)与重症医学会(SCCM)建议，对于胃潴留高误吸风险病人采取：幽门后喂养，连续输注，应用甲氧氯普胺、红霉素等胃肠道促动力药物，床头抬高30°～45°，每天用洗必泰口腔护理2次。 欧洲重症患者营养治疗指南（ESPEN） 推荐意见11：对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养。 推荐意见12：对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养(多采用空肠置管)。 一早、二促、三快、四后、五动 一早 早期启动肠内营养 二促 使用甲氧氯普胺、红霉素和多潘立酮促胃动力药，甲氧氯普胺增强上消化道(GI)道的蠕动，多潘立酮可增加食管运动和十二指肠收缩的幅度，协调横跨幽门的蠕动，加速胃排空，红霉素局部作用，增强十二指肠肠嗜铬细胞释放胃动素，胃动素引起十二指肠和胃窦的收缩，促动力药降低了胃残余量，显著降低喂养不耐受。 三快 选用胃排空快的制剂，排空速度：碳水化合物>蛋白质>脂肪，蛋白质：水解蛋白>整蛋白，脂肪：脂肪含量低者胃排空较快，膳食纤维：无纤维制剂排空较快。 四后 幽门后喂养
五动 启动病人早期运动 总之，ICU重症病人早期启动肠内营养，减少因护理操作导致的EN中断，尽快达到目标量，可促进重症病人的康复。 叶向红等，“减少护理操作中喂养中断提高早期肠内营养达标率”，肠外与肠内营养2019年1月第26卷第1期。  |
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