2019ASCO丨韩国宏教授：关于TACE治疗肝癌预后不良因素的思考

编者按

研究方法

该研究为一项单中心、回顾性分析，共纳入了2007~2016年间176例应用TACE治疗的不可切除HCC患者。采用卡方检验或t检验对患者的BCLC B期分期、Child-Pugh评分、血管侵犯(VI)、癌栓(TT)、甲胎蛋白(AFP)水平、TACE开始后6个月内的TACE治疗次数等相关因素进行分析。采用Kaplan-Meier法对患者进行生存分析。

研究结果

基线数据：I-II期疾病患者45%，TACE前BCLC B期患者占42%，Child-Pugh A期71%，肝外转移21%，血管侵犯患者34.7%，癌栓患者26%。TACE治疗次数的中位数为2（范围为1~6），中位总生存期（mOS）为43个月（95%CI： 31.3-54.7），从TACE治疗开始后的mOS为34个月（95%CI： 26.2-41.8）。AFP升高患者中位生存时间明显较短（25 vs. 35个月, P=0.041）；出现TT的患者中位生存时间明显短于未出现的患者（25 vs. 37个月, P=0.015）。6个月内TACE次数超过3次的患者中位生存时间明显较短（25 vs. 38个月, P= 0.09）。多因素分析显示：AFP >400 ug/L、TT的存在、多次TACE治疗是影响患者预后的独立危险因素。AFP和TT呈显著正相关（卡方检验：P=0.009）。

研究结论

AFP升高（>400 ug/L）、存在癌栓以及6个月内TACE ≥3次似乎是TACE治疗患者mOS不佳的独立预测因子。预后不良的患者往往具有更强的HCC侵袭性，尽早开始全身治疗可能对这些患者有益。

专家点评

TACE已经被证实治疗中期肝癌有效，但是TACE的疗效受到诸多因素影响，一方面如患者的肝功能、体能状态、AFP等；另一方面如手术操作的特点，如是否超选择等。目前，评价TACE疗效最重要的方法是根据患者术后影像学应答（mRECIST标准）来判断。既往已经有多项研究表明，TACE术后有影像学应答的患者总体生存时间明显优于未出现应答的患者。由于TACE治疗后中期肝癌生存时间较长、随访难度大，且易受其他后续治疗的影响，因此2018年EASL肝癌诊疗指南推荐影像学客观应答率作为总体生存时间的观察替代指标。

在真实临床实践中，一次TACE有时难以达到影像学应答，特别是肿瘤负荷相对较大的患者，可能需要多次TACE治疗才能有反应。有的患者可能一直对TACE无反应。根据分期迁移治疗原则，这部分患者可能考虑应用分子靶向药物治疗。近些年，国内外提出“TACE failure”，“TACE refractory”等概念，旨在判断哪些患者无法从TACE中获益。最新的指南认为2次TACE之后患者仍然无影像学应答，可认为TACE failure，应该换用其他治疗手段。

本研究中6月内行3次TACE，与日本学者提出的“TACE refractory”相似。然而总体来说，肝癌患者的预后相对较差，若等到首次TACE术后6个月才判断是否从中获益显然是不合适的，且多次TACE之后对患者肝功能损伤较重。因此，尽可能早地评估患者的获益情况、调整合适的治疗措施，对于延长患者的生存时间有益。

毫无疑问，AFP对于肝癌不仅具有诊断意义，同时兼具预测预后的重大意义。目前，对于AFP作为判断预后的临界值仍有争议。尽管许多研究者提出“AFP response”的概念，通过比较TACE或其他治疗前后AFP变化程度来判断疗效，发现“AFP responder”的生存时间较长，同时发现AFP response与影像学应答明显相关。但是，由于AFP是连续性变量，多数研究将其作为分类变量处理，会丢失很多预测效能。同时，AFP或者AFP response仅用于判断预后，不可用于指导临床治疗决策。

总之，对于TACE治疗中期肝癌的预后的探讨，特别是多次TACE之后的，因综合考虑术前及术后多种因素。肝癌患者分子靶向药物治疗已取得巨大进步，免疫治疗也正如火如荼地开展，准确及时地应用这些药物，有可能会改善患者预后，提高患者生存时间。

（来源：《国际肝病》编辑部）