降压药效果不好，应该如何换药？这在门诊中...

降压药效果不好，应该如何换药？

这在门诊中经常会遇到的问题，许多高血压患者因治疗效果不好希望换药。在考虑如何换药之前，应该对高血压的发病机制和几大类降压药究竟通过那种机制来降压有个基本的了解，因为在专家门診时是没时间向你解释的。因为高血压的降压治疗六大类药物都是长效制剂、没有微药反跳，它们之间是完全可以相互調配，因为只有你能在最快时间内调配好疗效最佳的药物或搭配好二种以上的降压药。但对高血压发病机制和各类药物降压机制要了解。

高血压究竟是怎么发生的？

高血压病是个与遗传相关多种基因作用下的疾病，因此不同的人产生高血压原因的个体差异太大：交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统、血管内皮素、舒张因子、盐敏感、肥胖、胰岛素抵抗、垂体后叶加压素功能紊乱、动脉血管内膜下弹力纤维、胶原纤维及外层弹力膜发育障碍或过早退行性变等。

此外导致高血压的后天性因素又太多如：与遗传或儿童、青少年时期运动量的大小、多少心脏收缩期力量大小不一、年龄、退行性变导致动脉弹性不一、交感兴奋型性格和工作性质产生的压力感使中小动脉长期处于收缩状态、肥胖造成脂肪对内脏和四肢肌肉内动脉的压迫，抽烟嗜酒程度、以及身高、体重产生不同的血容量都会影响到心脏的排血力量，即心脏的前、后负荷即回心脏血容量和外周动脉阻力都会影响到血压。

常用的降压药主要通过三种机制来降低血压：

1.扩张动脉血管：

A.钙离子结抗剂CCB如氨氯地平、硝苯地平等直接阻止鈣离子流入，使血管平滑肌扩张。

B.血管紧张素转化酶抑制剂ACEI普利类：对于高肾素型高血压鲯抑制血管紧张素II形成扩张血管，如福辛普利、依那普利、赖若普利、西拉普利、贝那普利等。

C.选择性血管紧张素受体抑制剂ARB沙坦类：直接作用于血管紧张素受体AT1来扩张血管，如奥美沙坦、氯沙坦、纈沙坦、厄贝沙坦等和普利类都是阻断血管紧张素II作用于血管AT1受体使血管扩张。

D.用得较少的阿尔法受阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑等直接阻滞血管α受体扩张小动脉，对血漿中高儿茶酚胺类型高血压最有效，因首过性低血压、直立性低血压等付作用，临床使用较少。

2.倍他受体阻滞剂：有轻度对抗交感兴奋，对工作压力大易紧张的高血压患者效果较好。有降低心肌收缩力作用使血压下降，老年高血压患者往往伴有心衰、心脏窦房结病变、传导系统障碍还真不太好用。而青年、中年人的高血压合并心率快的高血压患者效果不错，但因个体差异性太大很难比较不同人的疗效。

3.利尿剂：通过减少血容量来降低心肌收缩时的射血分数，但作为其他降压药的輔助治疗是不二的选择，对肥胖、嗜好重口味、心功能差胸花年的的老年高血压患者或其地类降压药效果不佳的患者都遇不适合应用。但高尿酸血症，或有痛风史的患者慎用。常规用量一般不引起低血鉀。

世界卫生组织WHO早就指出60%-70%的高血压患者需要用2-4种降压药才能降到140/90mmHg以下，如果已经用了一种或多种降压药效果不好，六大类药物之间可能任意排列组合如下图。

不同种类降压药无法在不同的人身上比较。但同一类药物降压效果与剂量呈正相关，如氯沙坦100mg=奥美沙坦20mg=缬沙坦160mg=厄贝沙坦300mg=替米沙埋80mg=坎地沙坦8mg。疗效不佳一是用量足了没有，当然要能耐受，时间夠了没有：评估一种药物疗效至少1-2周后达到血药浓度稳态时再下结论。仍不达标再考虑联合用药，当然要避开禁用、忌用或会使原有的基础病变加重、恶化的。

最后讲一句即使高血压患者服用加倍量的同种降压药，不同的人会有不同的降压效果，所以降压药没有最好的，也没有最强的，只有对你而言效果最满意的，那就是最好的。降压是硬道理，血压降不下来对心、脑、肾等靶器官的保护也好，有益也好都是空话。是药物总会有不同的付作用，有些写文章的编者老爱拿说明书中的这个药和那个药的付作用比较，实在是江朗才尽在编故事，爱看科普文章的患者都特别敏感容易接受不良的暗示，不少读者被你的文章吓倒了。除了禁忌症和特别需要慎用的以外必须用的药一定要用，常见的那些时作用不必过分担心，大部分过段时间都可以耐受或消失，毕竟一个新药的研究十年左右，对几千上万人观察，尤其对毒理性的研究是FDA审批能否上市最重要的一关。

2019.5.26