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01 大黄黄连泻心汤 热痞 【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞。当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 【大黄黄连泻心汤方】大黄二两 黄连一两。上二味，以麻沸汤二升渍之顷刻，绞去滓，分温再服。 【提要】辨热痞及热痞兼表的证治。痞有水有火，心下痞有属于火的，也有属水的。 【主症和病机】心下痞，按之濡，是指病人自觉胃脘部有堵闷痞塞之感，不痛，按之柔软，乃气机痞塞，而不是痰水实邪的凝结。（按之濡，应该是腹诊虽膨胀，但不甚坚硬，也没有痞块之意。因方中既然用大黄、黄连之类的苦寒泻火药，那就一定是实热而绝非湿热，故脘腹不会柔软无力。）关上浮，关候脾胃，浮是热象脉，浮主阳热有余，无形邪热干扰了中焦的斡旋功能，而导致中焦枢机不利，气机痞塞。热痞于心下是阳脉，在气分，而不是凝结在里。 【分析】既然是火热之邪，这个人要心烦，另外小便发黄，大便通不是秘结，因为它是气痞，大便虽通而不爽，总像是拉不完。也有的患者有心下痞的同时出现衄血和吐血。 【治法】泻热消痞 【方义】大黄苦寒泻热、和胃、开结，又有推陈致新之力。黄连能够清热，但又能厚肠胃。在用法上用麻沸汤浸泡二药少顷，绞汁而服，意在取其寒凉之气，以清中焦无形之热，“取其气而保其味”，薄其苦泄之味，以防直下肠胃。《金匮要略.惊悸吐衄篇》中的泻心汤方及诸泻心汤都是芩连并用，足以说明本方有黄芩。 【临床应用】本方现代用于治疗各种血证、原发性高血压、神经性头痛、口腔溃疡、糖尿病、动脉硬化、脑血管意外、面神经麻痹、三叉神经痛、急慢性结肠炎、急慢性胃炎、痢疾、结肠炎等，凡具备热实火盛特征者，皆可应用。太仓公淳于意的诊籍里有一个“火齐汤”，据说就是三黄泻心汤。唐容川《血症论》用三黄泻心汤治疗胃热盛的吐血衄血，就是水煮后服用的。他认为止血必降气，降气必清热，所治疗的出血是由于火热导致的气郁，然后导致了热迫血分从而出现出血。泻心汤还有另外一种含义，主降火，泻火。动物实验提示三黄泻心汤有较好的降脂作用。又方治疗黄水疮，山东省中医研究院《资料汇编》载：用大黄黄连泻心汤加苍术、白芷等分研末，治一切黄水疮作痒、蔓延，湿者干撒，干者麻油调敷。本人用此方加菊花泡茶喝治疗目赤肿痛，眼生云翳，眼前如有黑星飞行，视物模糊。用此方加五倍子治疗口腔溃疡。亦治一患感冒即鼻衄，大便长期干硬燥结。 02 附子泻心汤 热痞兼表阳虚 【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 【附子泻心汤方】大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚 （炮，去皮，破）（另煮取汁）。 （一枚附子泻心汤，一两连芩二大黄）扶阳为重，泄热为次。 【论述】热痞兼表阳虚的证治，泻热消痞，扶阳固表。 三黄清里热，炮附子温阳固表。这是个寒温并用的方子，煎煮方法，三黄用麻沸汤浸渍，附子另煮取汁，一个取其气，一个取其味。是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，仲景用法之妙，制方之精，实让后人叹服。 前人用本方治疗中风、食厥；现代用治头痛、痢疾、胃肠炎及临床上有里热盛而同时见阳虚者，比如虚火牙痛，久治不效不愈可用此方效优。 说到这个治火牙痛，我父亲留个经验方，效验极佳，屡用屡效，分享给大家，自编歌诀：石膏荆丹地青草，麦连知柏芎芷燎；术芍羌胆柴栀配，黄壳桔芩饭后饶。 03 半夏泻心汤 热痞正虚，上热下寒 【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 【半夏泻心汤方】半夏（洗，半升） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙，各三两）黄连（一两） 大枣（擘，十二枚） 上七味,以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服 【本证成因】少阳误下，中气受伤，斡旋失司，气机壅滞，而成心下痞。这一条是论述误下少阳以后出现的三种不同情况，很有辩证意义 【少阳病】就是“呕而发热”，这里的“呕”是胆病犯胃，“热”是热郁胆腑，是少阳受邪，气机不利，用小柴胡汤和解少阳，“而以他药下之”，未用小柴胡汤，而是用了其他泻下的药物。这是错误的治疗，违反了禁汗、禁下、禁吐的少阳三禁。《医宗金鉴.伤寒论心法要诀》“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生”。李东垣还说“禁利小便”，就变成四禁了。误下以后有没有变化？如果这个人体质好，虽然是误下了，“柴胡证仍在”“复与柴胡汤”，虽然是用泻下了，但这个人的邪气还未变。服用小柴胡汤后作解了，就是要形成战汗而解。“蒸蒸”鼓邪外出，“而振”是颤动是哆嗦发冷的样子。先恶寒后发热然后汗出而解。这个汗出，有的是自汗而解、有的是自衄而解，这里指的是战汗作解。如果是只战不热，说明正不抗邪；如果只热不汗，是正不祛邪，在临床上要辨明。“若心下满而硬痛者，此为结胸也”就是热与水邪结成结胸证了，用大陷胸汤主之。这条原文在《伤寒论》“满而不痛者，此为痞”。在《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”也称为呕利痞，亦称痰气痞。把呕放在前面，半夏为君，降逆止呕。半夏泻心汤体现了辛开（半夏、干姜）、苦降（黄连、黄芩）、甘调（人参、大枣、甘草）。辛能散结，苦能泻热消痞，甘能补中，恢复中焦脾胃的枢机斡旋功能。 【煎煮方法】半夏泻心汤的煎煮方法也很特别，去滓再煎。在《伤寒论》有7个方子是需要去滓再煎的：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤；还有和解少阳枢机的大、小柴胡汤、柴桂干姜汤。我们今天讲煮药、熬药、煲药、煎药，在古代却不一样。古代“煎”指的是“有汁而干”，实际是去滓浓缩。去滓再煎以后味道是分明的，开始是辣的，之后是苦的，到最后是甜的，辛、苦、甘三种味道体现得比较清晰。 古代的“熬”是火焙也，是用火烧，比如抵当汤中的水蛭、虻虫，尤其是虻虫，烤干以后变脆，翅头足就容易掉了。前人及今人对于本方的应用均广有发挥，本人用此方亦多有效验，福泽病患众多。 临床医案 刘某某，男，73岁。西医诊断胃溃疡。其人体瘦，平时食少，纳谷不香。就诊时诉胃满闷腹胀，午后胀甚，食后欲呕不得呕，矢气不畅，大便时而溏时而夹脓，日3-4次，口苦舌涩喜饮，舌苔微黄，脉沉有力。为寒热错杂阴阳失调，升降失调的慢性胃肠功能失调病症，取此方以调和之。前后服20剂，获效。 另外，在临床上治疗肝炎腹胀，肺气肿咳喘、失眠、胃胀等病症均取得很好疗效。 特别是肝病病人胃胀者居多，我平时用药多以平胃散为主方，然后根据适应症病机属于寒热错杂升降失调，或呕或利，再合半夏泻心汤辛开苦降，并调阴阳。也常用半夏泻心汤加代赭石、旋复花、广木香、郁金等药治疗胆汁反流性胃炎。 04生姜泻心汤 热痞正虚，上热下寒，饮食停滞 【原文】伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 【煎煮方法】生姜泻心汤与半夏泻心汤相比多了一味药，同时剂量也发生了改变，即减去干姜二两，再加生姜四两，共八味药，治法仍是辛开苦降甘调，但是强调加生姜，这个方子的主要特点是生姜干姜同用，干姜守而不走，生姜走而不守，干姜温脾阳，生姜散水气，这个痞是水饮食滞。用法是去滓再煎。 05甘草泻心汤 脾胃虚寒，虚热作痞 【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 此方是炙甘草的量加重，原来的三两变四两，实际上是增补脾胃的力量。因本条突出了“其人下利日数十行”说明腹泻非常频繁，“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，脾胃之气升降失调，消化不良。“干呕，心烦不得安”是胃气不和的表现。《伤寒论》载本方无人参。但《千金翼方》、《外台秘要》、《金匮要略》等载均有人参，疑是脱落。众多医家根据脾虚下利的严重性一致认为有人参。 半夏、生姜、甘草三泻心汤都是苦泻辛开、寒热兼顾、补消并用的和剂，方名虽三，而所用药物（芩、连、干姜、夏、参、姜、枣）相同，三方都是小柴胡汤去柴胡加黄连和理中去术之合剂，实际上仅是一个治法的三种加减。 三方主证 1.干呕或干噫食臭；2.心下痞硬满；3.腹中雷鸣；4.下利。尚有脉沉濡或沉弦，舌苔当黄腻而厚或边黄中心黑腻舌质润，口粘腻等。 三方证不同点 半夏泻心汤以呕逆较著；生姜泻心汤以干噫食臭较著；甘草泻心汤则以下利完谷不化为主，人更虚，并有心烦、精神不安、失眠多梦，焦虑和其他神经症状。 三方的配伍加减 三方均以芩、连、干姜、半夏为主药，不可变易。程门雪说：“简言之，寒加附子，热可加重黄连，虚可加人参，实可加大黄，兼表可参柴桂。其为用之广，举一例百，以贯之妙矣。” 海昀，女，50岁。中医主治医师，出生于中医世家。自幼随父研习中医，重在临床参悟，济世传家。从事于中医教学工作十余年，中医临床工作三十余年。擅长治疗病毒性肝炎、肝硬化、肝腹水；慢性胃病、乳腺病、妇科病及疑难杂症等。在治病上有独特的治疗思路，独有的用药特色，独显的临床疗效。用药能智圆行方，胆大心细，每遇疑难病症，则法有变通，方有新奇，授以汤丸，无不效验。其临床经验、验案在《中医杂志》、《国医论坛》、《疑难杂症治验》等国家级、省级刊物上发表。 工作单位：萧县龙城镇凤山社区卫生服务站 |
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