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最近，美国糖尿病协会（ADA）关于“过午不食”、“皇帝般早餐”的研究结果引起了各界关于能量摄入方式的关注。但其实，早在1个多月前，一个促进能量排出的降糖药物在糖尿病合并肾病患者中进行的肾脏硬终点研究也多次刷屏。最近，这项里程碑研究快速的推动了ADA指南更新。那么，是哪项研究具有如此里程碑式的影响？谜底即将揭晓。 2019年6月3日，2019年ADA糖尿病诊疗标准再次更新。半年过去，ADA指南已经第4次更新。 这次更新基于肾脏结局研究CREDENCE的结局结果，该研究仅仅发布一个多月，ADA就迅速做出反应，再次凸显了CREDENCE的影响力和重要性。 全球首项降糖药的肾脏结局研究 ——CREDENCE 当地时间4月15日，在澳大利亚墨尔本举行的世界肾脏病大会上， CREDENCE研究结果发布：在2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾病的患者（eGFR 30~90 ml/min/1.73m2、UACR 300~5000 mg/g）中，对比目前糖尿病肾病标准治疗，卡格列净显著降低终末期肾病、血清肌酐倍增、肾性或心血管死亡的主要终点发生风险达30%（图1）。同时观察了3点MACE（主要心血管不良事件：非致死性心肌梗死、卒中及心血管死亡）以及心衰住院的终点，卡格列净治疗后分别显著降低20%及39%的风险，与卡格列净心血管结局研究CANVAS研究结果相互印证。在安全性方面，卡格列净不增加骨折，截肢风险。 图1 卡格列净显著降低肾脏硬终点风险达30% 基于CREDENCE研究的重磅结果，短短1个多月之后，ADA指南分别在第11部分及第10部分进行了两处重要更新[1]： 第11部分更新： 微血管并发症与足部治疗 更新后的版本如图2： 图2 即：对于有糖尿病肾病的2型糖尿病患者，且eGFR≥30 ml/min/1.73 m2，尤其是UACR＞300 mg/g的患者考虑使用一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，以延缓慢性肾病、心血管事件或两者的进展（A级证据）。在有心血管事件高风险的慢性肾病患者中，应用一种胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可能降低白蛋白尿进展、心血管事件或两者的风险（C级证据）。 此处的A级证据即来自于CREDENCE研究。与旧版指南相比，新指南将SGLT-2抑制剂在糖尿病肾病患者中的推荐证据等级由C级提高了A级。CREDENCE研究证实，卡格列净能有效延缓慢性肾病、心血管事件或两者的发展。因此，在糖尿病合并肾病患者中，SGLT-2抑制剂因CREDENCE研究结果而得到了地位的提升。 该部分另一处基于CREDENCE研究结果进行的两处修改分别为： （1）删除了对于原本接受ACEI或ARB治疗患者，UACR作为治疗反应和慢性肾病进展的监测治疗的推荐； （2）由于CREDENCE研究中卡格列净并未增加下肢截肢、骨折、急性肾损伤或高钾血症风险，删除了对于SGLT-2抑制剂治疗微血管并发症及足部护理的推荐。 第10部分更新： 心血管疾病和风险管理 图2 在“降糖治疗与心血管结局”第3段以及“降糖治疗与心衰”的内容中，均加入了CREDENCE研究心血管终点结果的描述。 因此，目前ADA指南对于SGLT-2抑制剂的心血管获益证据增加至4项大型临床研究，其中两项分别为卡格列净的心肾结局临床研究-心血管结局研究CANVAS及肾脏结局研究CREDENCE。 结语 CREDENCE研究结果大大推动了整个SGLT-2抑制剂的进展，特别是填补了糖尿病肾病治疗的空白，推动了风向标的ADA指南更新。 自今年4月15日CREDENCE研究结果发布，其相关新闻已经以爆炸性的速度见诸于各领域：如FDA优先审批糖尿病肾病适应症、ADA指南更新等，这或许只是一个开始。期待卡格列净等SGLT-2抑制剂未来公布更多的研究结果！ 参考来源： |
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