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转自《国际糖尿病》，作者母义名教授 编者按 糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾病，往往治疗更加棘手。因此，及时防治对于延缓糖尿病肾病意义重大。遗憾的是，过去一直没有针对糖尿病肾病的有效疗法。今年，CREDENCE研究结果的发布，为人们治疗此类疾病带来了新的希望。那么，糖尿病肾病管理现状如何？又该如何解读CREDENCE研究的肾脏结局？对此，中国人民解放军总医院母义明教授为我们进行了精彩解析。 ——中国人民解放军总医院母义明教授专访
《国际糖尿病》：糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症。目前，中国糖尿病肾病的管理现状如何？治疗难点是什么？ 母义明教授：糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，是继心、脑大血管并发症之后威胁生命的第三大并发症，也可认为是一个亚急性的致死性并发症。众所周知，心肌梗死或脑梗死对健康影响非常大，但肾病的影响可能会持续10年、20年甚至更长时间，所以必须加以重视。目前，中国糖尿病相关肾病或肾脏损伤人群占全球60%左右。当然，这可能与中国人饮食习惯等因素有关。既往临床诊疗中，我们没有直接针对糖尿病肾病治疗的药物，通常会告知患者早发现糖尿病、早控制血糖，将血压、血脂、体重降到更合理范围，采取综合措施控制肾脏病进展。直到SGLT2抑制剂以及GLP-1受体激动剂上市，才发现某些糖尿病治疗药物对肾脏也有保护作用。 在糖尿病肾病管理方面，我们现在面临以下两方面问题：第一，如何识别或早期发现潜在糖尿病肾病人群。在大医院，已确诊糖尿病的患者60%左右有肾脏损害，我们不能等到患者进展至严重糖尿病肾病才开始治疗，而需早发现、早治疗，尽可能预防其发生，这不仅有助于提高患者生存质量，也可节约医疗成本。第二，尽管SGLT2抑制剂卡格列净、恩格列净、达格列净都一致性地发现其有肾脏获益，能够降低蛋白尿，但这些证据大部分来自国外研究，中国资料相对较少。可喜的是，中国科学家包括肾脏病专家、内分泌专家、心血管专家越来越重视这类药物对心血管、肾脏及其他并发症的益处，相关研究也在陆续开展之中。我相信，未来当拿到更适合中国人群的治疗方案，将真正为糖尿病肾病患者治疗带来新的希望。
《国际糖尿病》：在现有降糖药中，SGLT2抑制剂被证实具有降糖以外的肾脏保护作用。现在，首个以肾脏结局为主要终点的临床试验——CREDENCE研究正式公布结果，发现肾脏硬终点降幅高达30%。您对此如何看待？ 母义明教授：糖尿病肾病缺乏非常有效的治疗手段，尽管既往有些GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂发现能够降低蛋白尿，在某些患者中改善肾小球滤过率，但这些证据都不是来自将肾脏结局作为主要终点事件的研究。CREDENCE研究的重要之处在于：第一，样本量非常大。第二，它是唯一一项把肾脏硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点）作为主要终点事件来判断的研究。这种研究的结果非常客观，产生的证据更令人信服。这项研究预期开展5~6年，但中期分析时就已达到预设疗效终点，发现卡格列净能够有效降低肾脏硬终点事件，这一点难能可贵，也说明卡格列净在治疗糖尿病肾病方面确实有非常好的疗效。 CREDENCE研究结果的公布，使糖尿病治疗领域终于有了治疗糖尿病肾病的一个非常有效的药物。即使患者的糖尿病肾病不是最早期，已发展到微量蛋白尿、大量蛋白尿，甚至肌酐升高、肾小球滤过率明显下降，卡格列净治疗依然有效，这就说明它在改善肾脏结局方面有独到之处。尽管作用机制尚未完全阐明，但目前知道其可改善肾小球灌注和滤过，减少肾小球压力，避免肾脏进一步受损。卡格列净不仅能够带来肾脏获益，最重要的是其具有显著心血管保护作用，作用非常广泛。当然，我们还需开展更多研究来证明其发挥心肾保护作用的机制。 《国际糖尿病》：在未来糖尿病肾病的管理方面，您认为卡格列净将会发挥怎样的作用？
母义明教授：及早发现、及早去除危险因素、及早治疗，患者获益更多。作为一个临床治疗药物，它的适应症只是针对已发生糖尿病肾病的人群，比如出现蛋白尿、肌酐升高、肾小球滤过率下降。从健康角度来讲，早期治疗的效果会更好。但是，我们必须要有证据，需要综合评估来确定某种药物治疗的时机以及成本效益。从理论上讲，所有慢病都是发现越早，治疗越早，效果越好。我相信，对于卡格列净也是如此，将来其在糖尿病肾病的不同时期应用，可能会带来不同的益处。 |
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