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李启富教授 国际糖尿病：为规范糖尿病肾病（DKD）的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织内分泌和肾内科领域专家曾于2014年制定了《糖尿病肾病防治专家共识》。您如何看待该指南对于我国糖尿病肾病管理的重要意义？ 李启富教授：2014版糖肾共识的制定，主要是考虑到我国糖尿病肾病患病率高（20%~40%），危害大，知晓率低。该共识自2014年制定以来对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。但当时的共识并没有相关降糖药物的肾脏获益等内容和推荐治疗等信息。 国际糖尿病：正如您刚才所说“我国DKD患病率高，危害大，知晓率低”，目前我国乃至全球糖尿病合并慢性肾病的控制现状仍不太乐观。能否分析梳理一下造成这种局面的原因有哪些？ 李启富教授：主要受目前糖尿病本身诊断率、治疗率、达标率不理想的影响。一方面血糖、血压控制欠佳自然造成DKD患病率攀升，另外国人的生活习惯如钠盐摄入过多、保健品的使用、食品污染等也是加重肾脏负担和/或造成肾脏损伤的并行原因。遗传在DKD的发病过程中也扮演重要角色。目前我国对于糖尿病筛查做的比校晚，很多医院甚至无法完成尿白蛋白检测，很多患者发现DKD时已经错过了治疗的最佳时间窗。我们建议2型糖尿病一经诊断就应该进行糖尿病肾病的筛查。不管是糖尿病还是DKD一定要遵照指南来进行疾病管理。 国际糖尿病：《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》作为中国首部DKD防治指南重磅发布，请问您如何看待本指南的意义？本版指南主要对哪些方面进行了更新？ 李启富教授：制定新指南目的是：强化对DKD的认识和重视；规范定义、诊断标准和流程；重视DKD的防治。 新指南具有以下5个特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入DKD领域的中国证据；（3）重视早期筛查；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用。尤其是近年来关于糖尿病、DKD的国内外证据层出不穷，新型降糖药物不断上市，我们需要适合中国人的纲领性文件指导广大医生、患者来管理DKD。 国际糖尿病：RAAS抑制剂是目前治疗糖尿病合并慢性肾病的常用药物之一。近年来，针对慢性肾病的治疗有很多新药研发，其中包括SGLT2抑制剂。您如何看待这两类药物在治疗糖尿病合并慢性肾病方面的作用？ 李启富教授：DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。对伴高血压的DKD患者，ACEI或ARB类药物治疗可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件。对不伴高血压的DKD患者，尚无证据显示ACEI或ARB类药物可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益。因此，DKD患者亟需更好治疗手段。 SGLT2抑制剂，除降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益。多项随机对照研究发现SGLT2抑制剂在合并心血管高风险或心血管病的2型糖尿病患者中使用不仅减少心血管事件（主要终点），而且它们可使肾脏终点事件风险下降39%~47%（次要终点分析）。 国际糖尿病：从作用机制来说，卡格列净通过抑制肾脏SGLT2，减少肾脏葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，24小时排糖量高达100g。在临床研究证据方面，CANVAS研究表明卡格列净有肾脏保护作用，而首个以肾脏硬终点作为主要终点的CREDENCE研究中期分析时提前达到了预设疗效终点，并将于今年4月15日在世界肾脏病大会上公布结果，卡格列净将成为全球首个肾脏硬终点获益的降糖药。据此，您如何评价卡格列净在肾脏保护方面的优势和应用前景？ 李启富教授：CANVAS研究结果使我们看到卡格列净独立于降糖之外，心血管获益颇丰，此外这个研究对于预设终点的亚组分析还观察到：与安慰剂相比卡格列净能够持续降低蛋白尿、延缓蛋白尿进展、逆转蛋白尿分级、降低肾脏复合硬终点事件（肌酐翻倍、ESRD、肾脏疾病死亡）发生风险。 另外，以肾脏结局作为主要终点进行的CREDENCE研究纳入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR 30-90ml·min-1·1.73m-2），在中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点（即ESRD、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点），证实卡格列净是首个具有降糖以外的肾脏硬终点获益的降糖药。这一结果是史无前例的，无疑将给DKD治疗带来新希望。 最后，CREDENCE研究设计入选的是经RAAS抑制剂治疗达最大耐受剂量的DKD患者，目前已经提前达到了预设终点。我们推测因为RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂在发挥肾脏保护作用时的作用靶点不同，RAAS抑制剂扩张出球小动脉，SGLT2抑制剂有收缩入球小动脉的作用，二者在机制上或可互补，从而降低肾小球内压，减少内皮功能的损伤，进而减少尿蛋白等肾脏保护作用更显著。希望这个研究能给未来DKD的科研和治疗提供一个方向，突破现有治疗的瓶颈。 从新证据、新药到新指南这当中包含了无数人的努力，最终目的就是让更多患者受益。不管未来管理糖尿病的路途多么艰险，这些人的脚步从未停止。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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