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来源丨医生汇 作者丨钱德慧 患者马××，男，30岁，四川仪陇人， 2014-01-10 入院 主诉：反复胸闷3年，伴双下肢水肿9天 现病史：3年前因胸闷于当地医院诊断“三尖瓣反流、右心大”。无心悸、气促，无双下肢水肿。9天前开始出现双下肢水肿、活动时气促及乏力。 个人史及家族史：吸烟10年，1包/天；饮白酒，1-3次/周，100g/次。 父亲有“高血压”，否认家族类似病史。 体格检查：血压132/92mmHg，脉搏86次/分。颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音，心界扩大，心率104次/分，心律绝对不齐。肝肋下4厘米，双下肢重度凹陷性水肿 入院后检查： 1.三大常规、凝血六项、肾功能、血气分析、心肌损伤标志物及BNP正常 2. 肝功能：ALP、GGT增高（图1） 图1 3.胸片：巨大右心（图2） 图2 4.心电图示：心房颤动、心电轴右偏、完全性右束支传导阻滞、心脏顺钟向转位，T波改变。（图3） 图3 5.腹部彩超： 肝脏：右叶斜径16，肝断面增大，肝静脉明显增宽（右支2.4，中支2.2，左支2.0）； 下腔静脉内径4.0； 胆囊壁粗糙增厚； 胰、脾及双肾未见异常； 6.心脏彩超（新桥医院，入院第1天，图4） 左房32，左室40 右房横径100、上下径106 右室前后径65、横径81、上下径62 肺动脉主干24，右室流出道60 右室EF34%；左室EF 66%，室壁未见节段性运动异常 三尖瓣：无增厚，开放正常，瓣环52，关闭时瓣口对合差，明显缝隙19，反流面积37cm2，流速190cm/s，压差15mmHg 图4 初步诊断： 1.右心功能不全； 2.心房颤动； 3.完全性右束支传导阻滞 4.右心增大原因待查 进一步检查： 左冠状动脉造影未见明显异常，右冠状动脉造影示右冠近端开始完全闭塞，远端侧枝循环建立，考虑陈旧性。 最后诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1缺血性心肌病 1.2右房、右室增大 1.3三尖瓣重度关闭不全 1.4心房颤动 1.5心功能II级 治疗 1.药物治疗 阿司匹林肠溶片100mg，qd 阿托伐他汀钙片20mg，qN 氢氯噻嗪片25mg，qd 螺内酯片20mg ，qd 单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，qd 比索洛尔片5 mg，qd 曲美他嗪片20mg，tid 低分子肝素钙注射液0.4ml，q12h 2.手术治疗 冠状动脉旁路移植、人工三尖瓣置换、上腔静脉-右肺动脉连接术 术中见： 1.心脏扩大，右房右室巨大，右室表面见大量散在花斑样梗死灶 2.三尖瓣瓣环扩大，直径6cm，瓣口重度关闭不全 3.右冠状动脉直径1.5mm 1.手术前后心脏彩超对比: 术前（01-11）右房横径（mm） 100 , 右室横径（mm） 81, 反流面积（cm2）37; 术后（02-05）右房横径（mm） 68 , 右室横径（mm） 53, 反流面积（cm2）0; 2.手术前后胸片对比（图5） 图5 3.出院带药： 阿司匹林肠溶片 100mg，qd 阿托伐他汀钙片20mg，qN 氢氯噻嗪片25mg，qd 螺内酯片20mg，qd 氨氯地平片，5 mg，qd 曲美他嗪20mg，tid 华法令钠片3.75mg，qd 随访 症状：无胸闷、心悸、气促，无双下肢水肿； 胸片：（图6） 图6 心电图： 术后3个月：房颤转为阵发性房性心动过速（2:1），完全右束支阻滞 术后4个月：窦性心律，完全右束支阻滞 心脏彩超随访：术后7月（图7） 图7 |
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