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春节前后，腰椎退行性疾病患者较多，尤其以老年人为主，往往在65岁以上，其中不乏有80岁以上患者来我院进行手术治疗。我们选择微创手术方式，患者术后平均3天出院。住院费用在3万左右。其中一位老年患者，78岁，术前对于其心脏评估，心脏射血分数为49％，当时考虑手术风险较多，作为术者，我很想放弃这台手术，但是患者本人坚持手术，在麻醉科的大力支持下，手术取得圆满效果。在回顾这些老年患者的病史、求医过程、心理变化，到最终决定来我院手术，我深切体会了作为一位老人，在饱受病痛折磨，面对多种治疗的选择，面对医生的各种谈话签字，考虑家中的老伴，子女的担忧，老人做出手术的决定不可谓不艰难，不可谓不勇敢。北京宣武医院神经外科吴浩 老年患者如果考虑手术的选择基本是都是症状越来越重，确实到了很难忍受的程度才来医院就诊，其中很多患者是因为自己家里的邻居，亲戚在我科手术后效果好，才最终下定决心手术，也有由于听过某人手术后效果差而放弃手术而耽误病情的。因此，我想对老年患者说说我们的腰椎退行性疾病，让老年患者了解，并认识到手术的必要性和安全性，放下心理包袱，做出正确的决定。 一 腰椎退行性疾病的特点及治疗 老年人腰椎退行性病变其实是最为常见的一种疾病，由于机体内分泌、免疫等方面功能的退化，脊柱结构也发生相应变化，失去正常的生理学特征，从而导致腰椎管狭窄，腰间盘突出，甚至腰椎失稳，主要表现为腰腿痛和间歇性跛行。腰疼，尤其伴有下肢放射性疼痛，俗称从腰部“窜着”到腿部疼痛，往往是腰椎退行性疾病引起的。有的患者还伴有下肢麻木，常见在小腿和足背部分。值得注意的是关节同样可以引起下肢疼痛，但以关节区域为主，往往不伴有腰疼。间歇性跛行是指在行走一段距离后，出现双下肢疼痛、麻木、无力等不适，必须停下来休息，才能接着走，随着病情发展，行走距离越来越短，甚至10米就需停止。间歇性跛行分为神经源性和血管源性，腰椎管狭窄等推行性病变引起的是神经源性，下肢动脉硬化引起的是血管源性，两者的最大区别是神经源性的只表现在行走上，患者可以骑车，不会引发不适，血管源性的患者只要增加下肢活动的任何运动都会产生下肢症状。调查显示，超过80％的人在一生中有过腰腿痛的经历，多发生在30岁以后，随着年龄的增长，发生率亦逐渐增加，到60岁以上，发生率极高。
在欧美国家，腰腿痛的医疗花费在所有疾病中占第二位，每年约有70万人因腰腿痛而住院，其中约20万人接受手术治疗。但在中国，腰椎推行性疾病并未得到应用的关注，正是由于腰腿痛极其常见，很多老年人对此并不重视，即使出现了腰背痛等典型症状，多数老年人也采取忍耐，从而导致生活质量严重下降。对于老年患者腰椎推行性疾病的治疗，多数患者通过保守治疗都能减轻症状，有的甚至明显好转。保守治疗一般为药物、理疗、中医推拿、针灸等。应在医生的指导下，根据不同的病因、病情采取相应的保守治疗措施。需要注意的是，目前保守治疗方式众多，采用按摩需要到正规机构进行，对于有腰椎不稳（腰椎滑脱）的患者，按摩存在加重病情的可能性。经过正规保守治疗无效的患者，手术治疗是他们唯一的出路，在欧美发达国家，人们注重生活质量，同时经济、医疗条件发达，所以在腰腿痛的处理上，尤其出现间歇性跛行等症状现多倾向于手术治疗，获得了很好的效果。在中国，由于医疗技术水平、医生的理念、社会观念及患者本身合并症等原因，许多老年患者无法接受手术治疗而与疼痛伴随终身。目前随着经济的发展，人均寿命的不断延长，经济收入水平的提高，观念的改变，人们对生活质量的要求越来越高，并且随着微创手术方式和手术技巧的不断发展、现代麻醉学的进步、围术期处理的进一步成熟，选择手术治疗的患者已越来越多。 二 何时需要手术治疗 大部分腰椎退行性疾病所导致的腰腿痛往往表现为时好时坏，反复发作，尤其是在冬春季节，患者的症状由于外界环境的影响而加重。那么，什么样的腰腿痛患者需要手术呢？第一，保守治疗无效的患者通常需要手术治疗。通常多数患者保守治疗是有效果的，如果正规的保守治疗无效可以考虑进行手术治疗。第二，严重的神经根型症状，交替出现的坐骨神经痛，神经损害进行性加重，双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失，排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳萎等。这种情况需要尽早手术，延误手术时机往往造成不可逆的神经损伤。第三，伴有间歇性跛行症状，行走距离越来越短。早期手术干预可以提高患者的生存质量，当然，这类手术是需要仔细评估的。 三 手术治疗 对于腰椎退行性疾病的手术大概分为三类：即单纯减压术、减压+融合术、微创手术。目前最为广泛使用的对于腰椎推行性疾病的手术方式是减压+椎弓根螺钉内固定融合术，椎板切除减压及神经根减压是治疗腰椎管狭窄或腰间盘突出的标准术式。即通过切除椎板、关节突、韧带等结构，来扩大椎管容积、解除神经压迫。由于减压破坏了脊柱的稳定性，在减压术的同时进行经椎弓根螺钉内固定融合。融合即指通过人为方式，将两个或多个节段椎体连接固定在一起，成为一体，增加其稳定性，但是丧失脊柱部分活动性。内固定手术费用高昂术，术后患者恢复时间长，并发症多。近年来，微创，非融合手术是外科手术的大趋势，对于腰椎退行性疾病的新微创手术不断涌现，比如单节段或多节段的一侧入路，两侧减压手术治疗腰椎管狭窄，单纯腰间盘摘除等。有时在一定条件下使用非融合的棘突间装置，增加稳定性，同时保留脊柱活动度，减少腰间盘突出的再发生。 神经外科在开展脊椎手术以来，一直将神经外科的微创理念贯穿其中，显微镜和麽钻的常规使用是开展微创手术的基础和条件。该手术在显微镜下进行，使用高速麽钻将患者部分半椎板磨除，但不伤及小关节和棘突，并从不同角度将椎管内增厚的黄韧带咬除，并将患侧的侧隐窝扩大，椎管内减压充分。微创手术特点：保留棘突和小关节，手术的创伤极小，绝大多数老年患者均可耐受，对于脊柱的稳定性几乎没有影响。属于保留功能的手术。手术应用显微镜，故视野良好，更好的保护神经根，减少并发症。患者手术后第二天可下地活动，住院时间大大减少，手术相关费用也显著降低。
四 老年患者手术的特点 对于老年人的手术，尤其患者在70岁以上，合并有高血压、糖尿病，或心肺功能不佳，手术的安全性极为重要，因此要求手术时间尽量缩短，出血少，术后卧床时间短，尽早可以下地活动，住院时间短，还有最为重要的理念，本人认为老年人手术没有必要要求症状100％恢复，如果术后恢复60-70％，本人认为手术是成功的，过分追求影像学的完美，100％症状的解决本身很难完成，同时增加手术的风险，由于老年往往伴有骨质疏松，椎旁肌肉群退化，内固定的使用需要谨慎，除了老年明确有滑脱等不稳定存在，故而老年人手术大部分可以采取微创手术解决。举例来讲，如果老年患者多阶段间盘突出，我们可以选择一侧入路，两侧椎管减压术式，也可以选择引发症状的单一节段做单纯减压。还有老年人某个阶段狭窄，黄韧带肥厚起了很大作用，考虑脊柱稳定性的问题，有时不需要摘除间盘，黄韧带的切除足以解除大部分症状。对于每个患者术式的选择，主要根据症状、查体和影像学检查来决定，大范围的减压加内固定的手术方式往往可能给老年患者带来新的问题。 由于现代医学使影像学发展迅速，医生对于影像的依赖程度日趋增加，甚至很多患者就诊时，医生只是看片子就决定是否手术，忽略了症状和查体。对于老年人来讲，症状和查体极为重要，有很多患者影像学表现多处狭窄、间盘突出，但是症状和查体可能只定位在其中一个阶段，解除这一个阶段的问题，即可让老年患者达到满意疗效。老年患者手术另一个极为重要的环节是麻醉，腰椎手术往往需要俯卧位，这种卧位姿势，老年人很难在局麻下完成手术，而全麻可以减少患者痛苦，减轻患者的忧虑和恐惧，但是全麻对于麻醉医生的要求较高，需要术前仔细评估患者的心肺功能。我院多年来一直以老年病为重点，麻醉科在老年人全麻方面有着极为丰富的经验，这让我们术者可以展开很多工作，没有麻醉的保驾护航，就不能为很多高龄患者解除病痛。 总之，腰椎推行性疾病是常见病、多发病，可由多种因素引起。一部分患者可经保守治疗获得疗效，但部分患者需要、并可能及早通过手术解除病痛。因此，符合手术适应症的患者应抓住恢复健康生活的最后机会，避免长期处于痛苦的生活状态中，及早争取有效的外科治疗。 连接医院 微创治疗老年患者腰椎退行性疾病较好医院 1 宣武医院神经外科 2 天津总院 3同仁医院神经外科 |
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