《方剂学》学习笔记147

各论/第七章，补益剂/补气/生脉散（益气生津，敛阴止汗）

生脉散

（生脉散《医学启源》

【组成】人参五分（9克）麦冬五分（8克）五味子七粒（6克）

【用法】长流水煎，不拘时服（现代用法：水煎服）。

【功用】益气生津，敛阴止汗。

【主治】

1. 温热、暑热，耗气伤阴证。 汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，舌干红少苔，脉虚数。

2. 久咳伤肺，气阴两虚证。干咳少痰，短气自汗，口干舌燥，脉虚细。

笔记者摘自《方剂学》）

   生脉散这个方，从出处来讲，说过很多地方，最早说到包括象《千金方》这些，后来，也说过李东垣《内外伤辩惑论》，这个也就是说，说的出处不统一，现在把它确定下来，是张元素《医学启源》。

   当然以往认为这是李东垣的方这个多一点，李东垣本身是张元素的学生，名气到后世比张元素大，他两个实际上，在生脉散主治方面，一人是抓住一头。

   最早张元素提出来，它是用于久咳肺虚的，肺虚气阴两伤的。

   生脉散运用传统当中看，不管是用于暑热汗多，或者用于久咳肺虚，都是以气阴两伤为病机的一个特点。

* 张元素是用在久咳肺虚方面的。

* 李东垣提出生脉散的时候呢，是用于暑热汗多的，所以后来都变成李东垣的，认为是他的，其实《医学启源》里就有的。

   这两个主治呢：

* 用于，暑热汗多，唐代就用了，人参、麦冬、五味子，这几味药啊，唐代用得比较多，比如《千金方》、《外台秘要》里面呢，这些药就比较多，特别五味子在唐代用得很昌盛、很多，所以孙思邈直接提出来，五味子是个保健药，过去作为热天保健药。

   所以由汉朝发展到唐朝，气候温暖，夏天较热了，所以耗气伤津汗出多，这种情况就比较突出了，所以从养生来讲，孙思邈说，“夏月常服五味子，令人延年”。

   这个五味子，我们尝过，吃起来不好吃，现在要把它作为保健饮料可能不太好做，除非你有什么办法，单吃它、熬汤，不好吃，但说明从唐代认识到，五味子这种敛阴、生津、敛气，对待暑天气阴不足，多见的气阴不足、气阴两伤是比较适合的。

* 用于，久咳肺虚，是到了这个金朝，张元素他开始的。

   所以后来这个主治呢，不同的书里有时候强调不同的一个方面，但是现在一般这个教材呢，把两项都结合起来。

1、 暑热汗多，耗气伤阴，

   反映出这个由暑热逼迫津液导致多汗，多汗伤津可以咽干口燥，多汗以后呢，气随汗泄造成短气、神疲乏力气虚特点，所以气阴两伤从临床表现来说，比较典型了。

   但从这个暑热、耗伤气阴，跟前面清暑益气汤证，是不是有点象呢？

   清暑益气汤，从病机上来讲，是暑热耗伤气阴，这还是暑热耗伤气阴都是汗多，都是气短，都是神疲乏力的，脉也都是虚数，舌象可以舌红少苔。

   那它们的运用，在主治的区别在哪里呢？

   区别还是很大，虽然都可以用于暑天，但是，

& 清暑益气汤证，

   它是暑热还在，关键是暑热还在，还有发热，尽管没有暑热开始伤暑的时候发热那么重，但暑热还在。

   所以它是一种清补兼施，清暑益气汤证，既有清暑热，它用黄连、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹叶，清暑热，这方面的药力还是很突出的。同时在益气养阴。

& 补中益气汤，

   这个方是纯补无泻，用于暑热之后引起的正虚为主的，暑热一般不明显了。

   这是两个方，主治都是属于汗多，两个主治的一个差别。

2、在久咳肺虚，气阴两伤方面呢，

   久咳肺虚，气阴两伤，它还是一个以虚为主，气阴两伤，咳嗽虽然有，干咳少痰，甚至于无痰。痰多不宜使用。

   所以咽干口燥、神疲乏力、气短，一咳，咳得汗出，这都是气阴不足的表现。

   从这个主治来看，突出强调的是正虚。

   所以它的作用呢，益气生津敛阴止汗，当然敛阴止汗更突出，最早这个结构啊，用在暑热汗多。

   方义分析：

* 人参在这个方里，是君药。

   当然如果说伤阴，譬如说阴伤还在，考虑到阴伤为主，人参还可以用西洋参，

 @ 气虚症状突出，那可以用人参，甚至由于质量问题，用别直参啊这些。

 @ 汗多、阴伤、咽干、口燥突出，那用西洋参，所以现在选用的方法可以不同了。

* 臣药，麦冬

   麦冬和人参相配，气阴双补。

* 佐药，五味子

   五味子在这个药里边也很重要，因为它是敛阴止汗、敛肺止咳，这两方面兼顾的。

   这个生脉散的基本结构，体现了气阴兼顾，那就是说在久咳肺虚或者是暑热汗多的后期，正虚无邪状况下使用。

   当然我们现在用这个方，变化已经比较大了，这个证治要点还是气阴两虚当中，一些共同特点了。

   在随证加减方面，

* 仍然有一些虚热的，热不重，可以用西洋参偏凉代替人参。

* 病情急重的，可以加重全方用量，现在来说，有很多用生脉注射液。

* 现代的运用上，有差别了，除了我们用于这种热病啊，暑病啊，引起气阴两伤、或者咳嗽气阴两伤之外呢，很多用于心血管系统的病变，还有休克的抢救，这效果呢还是确凿的。从剂型改革到现代研究还是很成功的。

   生脉注射液，除了少数病人用的时候有一些反应，各地很多药厂生产，跟各地药厂生产可能有点关系了，但临床我们观察还是不错的。

   汤剂和注射剂，也进行了很多比较，但是有不少观察认为，从发挥作用来讲，纠正气阴两伤这种状况来讲，汤剂还是效果更好，这个承认它，那注射剂呢现代推广比较多，为什么呢？

   譬如它用来抗休克，那汤剂不方便，注射既比较方便，也及时，象心肌梗塞这些，心血管方面的他用这个方，注射剂比较方便，所以这个在医院里边一般用得比较多，实际上汤剂的作用还是不错的，这个是通过比较观察来的。所以这个方也是剂型改革里边比较成功的。

   当然汗出，是它的一个挺重要的临床运用的一个指标，

* 所以外感引起的有外邪或者阴虚、虚热盗汗这类都不适合使用。

* 它是用于一种纯虚无邪，而且有气阴两伤这种情况。

   这个往往现代在涉及到气阴不足的，很多病当中把它作为一个小的组合开方子开在里面，也这样运用了。

   这个生脉散呢，不单是我们中国大陆用，也流传到海外，就是注射液这类有些他们也要观察研究，就是认为它对血压、象抢救休克啊，对血压它有双向调节，中医有很多方有这个特点，这个方还可以用来降血压，血压高的可以降，低的它可以升，它是一个双向调节。

   过去呢，在六十年代，就提出这个临床观察对血压双向调节，到八十年代，九十年代，大家这方面的认识更多了，所以这是一个现代新药研究当中不断要争取提高等级的方。

   这个方，放在补气里面呢，分类上，有些认为应该在这个气阴双补，但是分类上没有气阴双补，只有阴阳双补，气血双补，所以还是一般放在补气里面。