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文稿整理：从方剂到临床团队 图文编辑：郑含笑 责任编辑：张凌瑶    我们首先回顾一下原文，温病后期，邪热稽留下焦，出现了热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。 吴鞠通用三甲复脉汤不是用来治伤寒病，是治疗温病中的温热类温病，经过了卫气营血的阶段，病程非常的长。到了疾病的后期，邪热依然停留在下焦，但是热势大势已去，主要病机的是耗伤肝肾的精血，也就是阴血。肝阴受损的表现主要在肝经失养，由于肝主筋膜，而导致筋膜的拘急，最常见的表现就是痉病，比如说抽搐等等。所以吴鞠通在温病条辨里面讲的痉厥，其实就是筋膜拘急的一种表现，就是我们讲的痉病。由此可见，吴鞠通作为温病学家还补充了张仲景痉病的范畴，张仲景讲痉病，重点讲了像大承气汤证的热厥以后出现的痉病。还有葛根汤证的刚痉、瓜蒌桂枝汤的柔痉等等。后世温病学家尤其是吴鞠通他们就对痉病进行了补充，即热病伤及肝肾之阴精，导致的这一类痉病。 脉象上面的表现主要是脉弦，细数，或者是脉促。它的主脉一定是弦脉，阴血不足则细，有虚热则数，所以脉弦细而数，尹老师推断这应该是它主要的脉象。出现脉促是什么原因？其实是波及了心，因为肝主全身之筋膜，而且肝经属厥阴上连心包经，心主神明，心主血脉出现异常，临床就表现为心悸怔忡。所以吴鞠通讲出现了心中澹澹大动，其实就是在热病的过程当中，发生了心律失常。“甚则心中痛”我们可以理解为外感热病的过程当中出现了心绞痛。 总而言之，三甲复脉汤证主要的病机，根据吴鞠通的原意是：温邪久治不愈侵入下焦，不断伤津耗液，导致肝肾之精血亏虚，肝经的失养则出现筋膜拘急，外在表现为痉病（抽搐、痉厥等），脉象上面是脉弦而细数或促，影响到了心，就出现了心悸、怔忡以及心痛。 那么，要处理这个问题，首先要补下焦肝肾之阴精。补肝肾下焦之阴血的同时，要缓解筋膜之挛急，还要滋阴潜阳。 所以三甲复脉汤首先补津液，用麦冬配生地。麦冬、生地滋阴生津，补肝的津亏；针对精血亏虚不足，吴鞠通动用了阿胶、麻仁、生地、鳖甲、龟板，这些药物都是养肝血、填肾精之品。 从药物的组成可以看出，三甲复脉汤主治的病症其实重在精血不足，兼有伤津，所以养阴的药物并不是太甚，重在养血以填精。首先把肝的精血津液补足以后，再来兼顾筋膜拘急，所以用芍药、甘草配牡蛎来柔肝缓急，达到一个止痛止痉的目的，同时，由于肝阳偏亢，牡蛎、鳖甲、龟板还可滋阴潜阳。 这是从气血精液的角度来给大家进行三甲复脉汤的方解，那么接下来尹老师还从另外一个角度，从五行的生克制化来解读，肝属木，肝阴血不足，如何来进行培补?不外乎是补先天和后天。 第一，补先天称之为滋水涵木。用的主要是生地，当然还包括麻仁、阿胶、龟板、鳖甲，也可以看作是补肾之精，通过补肾精，来达到滋水涵木的目的。 第二，补后天，尤其是养胃阴，称之为培土荣木。主要用的是麦冬，我们最熟悉的一贯煎就是类似的配伍，一贯煎当中用沙参、麦冬来滋胃阴以养肝阴，也就是培土荣木的方法。同时，用当归和枸杞养肝之血，用生地来养肝阴，并滋水涵木。由此可以看出，古人滋补某一个脏腑的气血精液的时候，往往采用直补法和间补法相结合。 这种间接补益的方法，在补益剂当中，尹老师也跟大家多次探讨过。这种培补的方法比一般直接的培补方法要高明很多，希望同学们认真的掌握，学习古人的这种生克制化的方法，间接补益的方法，从而达到一个最佳的补益效果。 给大家讲解完三甲复脉汤的方解之后，我们来总结一下，这首方重在滋肝肾之阴血、阴精，以救肝之阴血，缓肝之急，平肝之亢，止肝之痉。 尹老师觉得这几句话总结得还是比较到位的。首先，本方是重在滋肝肾之阴血阴精来挽救肝阴，目的在肝，通过补救肝之阴血，来缓肝之急，用药上就体现在芍药配甘草配牡蛎；而平肝之亢则体现在使用“三甲”（牡蛎、鳖甲、龟板，仿风引汤，合温病特点）；止肝之痉，就是前面讲的用芍药配甘草来柔肝止痉。由此可知，三甲复脉汤是通过滋肝肾之精血，来治疗肝之筋膜挛急的标象。 三甲复脉汤在临床使用有何要点呢？尹老师总结了一下： 第一、病程比较长。因为吴鞠通讲“温病后期，邪气羁留”，“羁留”是什么意思呢？简单而言就是病情没有得到有效地缓解，仍持续地存在，反映了病程相对比较长。 第二，从体质而言为阴虚体质。一般平和的体质不容易出现温病热症或是伤及阴血阴精，多见于素体阴血阴精亏虚不足之人，所以从体质上看尹老师个人认为，它最适合瘦长型的体型，也就是我们常讲的阴虚体质。 第三，从症状上可见及肝之筋膜拘急之象，比如脉象是弦细而数或促、腿脚抽筋等痉病或者是心悸、耳鸣耳聋等等。尹老师觉得这些症状可以考虑用三甲复脉汤来治疗。 在临床运用方面，尹老师分外感内伤两方面讲。 在外感病中，主要治疗温病后期伤及肝肾之阴，表现为肝之筋膜拘急。遵从吴鞠通《温病条辨》以及温病学家他们的学术经验， 在内伤杂病中，第一、可以应用于帕金森病及运动神经元受损出现的震颤、抽搐、不自主的动摇等，其实这些疾病都与神经系统相关，而神经系统多半与中医里的肝经相关。此外，还有一些代谢性的疾病，比如说甲亢、糖尿病等，尤其是甲亢，该病患者就容易出现震颤症状，一些糖尿病患者在糖尿病后期也容易出现高渗性昏迷得情况，有时候我们可以考虑使用本方。在外感病当中，使用这一首处方的机率已经大大下降了，但在内伤杂病当中它还是很有用武之地的。 第二、可以应用于心系疾病，如冠心病的心绞痛，其实吴鞠通他也讲了“心中憺憺大动，甚则心中疼痛者，三甲复脉汤主之”，本方由复脉汤变化而来，所以它缓急止痛的效果还不错，对于一些心律失常也可以使用，也能治疗早搏。 对于中医初学者来说，尹老师觉得了解到这么多疾病就可以了，当然，这些都是西医的病名，从中医角度来讲的话，它还是属于肝肾阴精阴血不足所导致的虚风内动，主要表现为筋膜挛急。 |
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