段富津教授辨治糖尿病并发症验案举隅

    段富津教授是我国著名中医学专家，国家重点学科方剂学创始人，黑龙江中医药大学方剂学博士生导师，博士后指导教师，黑龙江省名老中医。他幼承师训，熟记经典，博览群书，长年坚持临床出诊，从医50余载，擅长诊治中医内、妇、儿科及诸多疑难病症，尤其对糖尿病、心脑血管病、风湿病、肾病、肝病等，有较为独到的诊疗经验。段老临证立足于中医理论，强调辨证论治，以法组方。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，受益匪浅，兹仅列其诊治糖尿病并发症经验一二，以飨同道。

    1 病案举例

    1.1 麻木赵某，女，52岁，2000年7月17日初诊。糖尿病史20余年，现两足麻木不仁，肌肉瘦削，肢体疫软乏力，行走如履棉花，四末欠温，短气乏力，倦怠嗜卧，空腹血糖：8.6mmol/L，舌微暗苔白，脉右反关左缓。处方：黄芪35g，赤芍15g，山药30g，当归20g，川芎15g，鸡血藤25g，木瓜15g，葛根15g，怀牛膝20g，地龙15g，甘草15g，7剂，水煎服。7月24日二诊：明显好转，麻木减轻，身渐有力。守方继服7剂。7月31日三诊：腿部仍麻，至夜为著。上方加姜黄15g，路路通10g 
阴亏，虚火上炎之证。阴津亏虚，则口渴咽干，干咳少痰，痰粘而不易咳出；虚火上炎，而见潮热盗汗，心烦失眠，手足心热；热伤肺络则痰中带血；热伤气阴则倦怠乏力，舌红少苔，脉细数无力。故治宜养阴清热，润肺止咳，方选百合固金汤加味。其中二地为君，滋补肾阴，生地且能凉血。百合、麦冬、川贝母为臣，润肺止咳。佐以玄参、知母、地骨皮滋阴清热；当归养血和阴；百部、桔梗化痰止咳。久病气阴两虚，故加黄芪补气；甘草调和诸药为使。本方既能治疗劳咳，同时亦能治疗消渴，有标本同治之效。

    1.6 雀目陈某，女，55岁，2003年11月24日初诊。3年前诊断患有糖尿病，后一直服用西药进行降糖治疗。近一年感觉视物模糊，眼前常见黑影，或如蝇飞蚊舞，或如隔轻烟薄雾，现服磺脲类降糖药物，空腹血糖控制在7～8mmol/L左右，四肢无力，身体消瘦，腰膝疫痛，舌略红少苔，脉弦略数。处方：熟地20g，山药25g，山茱萸15g，茯苓20g，枸杞20g，菊花15g，女贞子20g，黄芪30g，杜仲15g，桑寄生15g，五味子15g，丹皮15g，石斛20g，7剂，水煎服。12月8日二诊：自己停服西药，服上方2周，空腹血糖6.8mmol/L，视物渐清，腰痛减，舌上有薄苔。上方继进7剂。1周后测得空腹血糖值为5.6mmol/L，眼前渐亮，诸症基本消失，后以本方制丸服2月巩固疗效。

    按：糖尿病眼病以视网膜病变最多。金·刘完素在《三消论》中称“消渴者多变聋盲”，明·戴元礼也指出：“三消既久，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”，指出其病机为肝肾精血亏虚。肝藏血、肾藏精，肝开窍于目，目得血则能视，肾开窍于耳，耳得养则能闻，精血不能上承以濡养耳目，故成内障、雀目、耳聋等症。方以杞菊地黄丸滋肾养肝为主；加入黄芪益气以助养阴；杜仲、桑寄生强腰壮膝；女贞子、五味子、石斛皆为滋阴养血之品，共养肝肾之阴血。

    1.7 淋证王某，女，70岁，2001年3月12日初诊。患者平素头晕项强，身颤，一个月前身体不适，经检查发现空腹血糖在17mmol/L左右，尿糖为(++++)，遂诊断为糖尿病，口服西药降糖药。现尿频、尿急、尿痛，小便余淋或自遗，时有排尿不畅，小腹胀痛，口干欲饮，气短乏力，动则尤甚，血压偏高，舌淡苔白，脉弦缓。处方：黄芪30g，山药30g，五味子15g，生白芍15g，瞿麦15g，石苇15g，甘草15g，地龙15g，枸杞子20g，生龟板20g，10剂，水煎服。3月22日二诊：诸症减轻，空腹血糖已降至13.8mmol/L，尿糖(++)，但口干欲饮，四肢无力。继服上方10剂。10天后，尿频、尿急、尿痛等症已无，仍口干乏力，遂停服汤剂，改服芪药消渴胶囊。

    按：本病临床发病率较高，且有缠绵难愈，反复发作的特点。消渴并发淋证与一般的淋证不同，后者多由热积膀胱，病久及肾所致；而前者则是因消渴日久，脾肾两虚，湿浊内生，内湿招致外湿，乃虚中夹实之证。骤发之时往往以邪实为主，久之则正虚邪恋，故其治疗亦应辨清标本缓急。本案患者年事已高，素体有阴虚阳亢，肝风内动之证，今又兼夹膀胱湿热而病小便淋涩，故治以益气养阴，平肝熄风，清热利湿。方以玉液汤化裁，其中黄芪、山药、枸杞子、五味子益气健脾，固肾止渴；瞿麦、石苇清热利水通淋；地龙、生龟板、白芍益阴潜阳，平肝熄风；甘草调药，兼可健脾。服20剂，诸症缓解，淋证已愈，改服芪药消渴胶囊缓缓图治。

    1.8 水肿关某，男，65岁，2000年7月10日初诊。糖尿病史23年，近2月出现肾功能不全。现身体消瘦，神疲畏寒，口干思饮，呕恶厌食，小便不利，全身浮肿，尤以双下肢为甚，且下肢发凉、痰软无力，双膝关节疼痛，站立困难，举步维艰，大便2日1行。实验室检查：血肌酐：192mol/L，尿素氮：9.5mol/L，空腹血糖：8.2mol/L，尿蛋白：(++++)，舌苔黑厚，脉弦无力。处方：熟地25g，山药25g，山茱萸15g，茯苓30g，泽泻20g，黄芪30g，大黄10g(后下)，丹皮15g，桂枝15g，车前子15g，仙茅15g，怀牛膝20g，甘草15g，7剂，水煎服。7月17日二诊：7剂服后，诸症缓解，舌苔转薄，但仍双膝疼痛。上方加木瓜15g，地龙15g，7剂，水煎服。7月24日三诊：诸症好转，但时觉溲时涩痛。上方去仙茅，加白花蛇舌草25g，7剂，水煎服。8月3日四诊：双下肢浮肿明显减轻，尿蛋白(++)，仍呕恶厌食。上方加竹茹20g、砂仁10g，7剂，水煎服。嘱其下周化验肾功、血糖。8月14日五诊：肾功基本恢复正常，空腹血糖已降至5.1mmol/L，尿蛋白(士)，舌脉复常，但仍有踝关节浮肿。上方继服20剂，水煎服。后家属前来取药，告之一切安好，继服上方20剂，以善其后。

    按：本案例属消渴日久，阴损及阳，演变成水肿。治宜益气养阴，温阳利水。方选肾气丸加减，其中六昧地黄丸滋阴补肾，填精益髓；黄芪伍山药，气阴双补；桂枝温肾助阳，鼓舞肾气，取“少火生气”之意；仙茅温肾阳、祛寒湿，止双膝冷痛；车前子利湿泄浊；怀牛膝补益肝肾；大黄化瘀泻浊；甘草调和诸药。全方阴阳并补，利水消肿。二诊时，诸症虽有缓解，但两膝仍痛，故加地龙、木瓜以利湿消肿，通经活络；三诊又时有尿痛，为下焦湿热为患，故去仙茅之热，加白花蛇舌草以清热利水；四诊时，已见显著疗效，自觉良好，尿蛋白有所下降，仍呕恶纳差，故加砂仁、竹茹以和胃止呕；五诊时，实验室检查基本正常，症已不著，故继前方，调理善后。

    1.9 眩晕(高血压) 陈某，男，57岁，2006年3月2日初诊。患糖尿病、高血压多年，一直服用西药降糖、降压，最近因怒而病情加重。现头目眩晕、胀痛，耳鸣，面红耳赤，口渴咽干，渴而多饮，心中烦热，急躁易怒，尿频量多，腰膝痰软，眠差，血压：160/110mmHg，空腹血糖：8.1mmol/L，舌微红，少苔，脉略弦细数。处方：代赭石40g，怀牛膝20g，生龙牡各40g，天麻15g，地龙15g，生地黄15g，山药30g，知母15g，生白芍15g，夏枯草15g，甘草15g，7剂，水煎服。3月9日二诊：服药后，症状稍改善，血压：150/105mmHg，空腹血糖：7.3mmol/L，惟舌尖略干。上方加麦冬20g，7剂，水煎服。3月16日三诊：诸症好转，已无不适，血压：140/95nunHg，空腹血糖：6.1mmol/L。上方加石决明30g，7剂，水煎服。3月26日四诊：诸症尽消，血糖、血压稳定，上方代赭石、生龙牡各减10g，继服14剂，嘱其低盐、低糖、低脂饮食，保持心情舒畅，坚持适当锻炼。

    按：糖尿病与高血压的关系十分密切。有研究表明，糖尿病患者的血压明显高于非糖尿病患者，其病机主要为阴虚阳亢。本案例因肾阴亏虚，封藏失司，故尿频量多。水不涵木，则肝阳上亢，故头目眩晕、胀痛，耳鸣，面红耳赤。肝失疏泄，则急躁易怒。阴津亏虚，津不上承，则口渴咽干，渴而多饮。治宜镇肝潜阳，滋养肝肾，方选建瓴汤加减。方中怀牛膝、代赭石合用重镇降逆，引血下行，牛膝并有补益肝肾之功；生龙牡益阴潜阳；生地、白芍滋阴清热，配伍天麻、地龙之平肝熄风，以收育阴熄风之效；夏枯草清肝泄火；山药、知母滋阴生津，以涵上亢之肝阳；伍人甘草调药和中，且防止金石类药物碍胃。上药用于肝阳上亢，既重镇以治其标，又滋阴以治其本，标本兼顾，但以治标为主。

    2 小结

    糖尿病并发症是糖尿病进一步发展而变生的病证，与糖尿病有着因果关系，但在某一阶段却占据疾病的主导地位。二者相互关联，密不可分。因此段老对其并发症的治疗，是在辨证施治的基础上，密切关注原发疾病，谨守病机，通过整体调节、标本兼顾予以治疗；并善用古方，了然药性，随证权变，但变不离宗。方源于法，法本乎证，药对证因，功效显著，故而可最大限度地发挥中医药治疗糖尿病并发症的特点和优势。(赵雪莹　李　冀)