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专家经验：陈吉东，章建全，梁萍，孙毅 一、甲状腺—我们的生命腺 甲状腺是人体内十分重要的内分泌腺，也是最大的内分泌腺，其主要工作是合成与释放激素，甲状腺素是人体内唯一含有碘的激素，人体对其有极大的需求。在人类胚胎、胎儿阶段甲状腺激素就参与到机体的骨骼、神经系统的发育过程中，出生后人体更是离不开甲状腺素，它参与了人体的脂肪、蛋白质、糖等物质与能量代谢过程，而这些恰恰是人体生命活动的必备基础，不可或缺。可以说，甲状腺是人体的生命腺，岂能可有可无？ 二、甲状腺爱惹事 甲状腺对人体就是一个大宝贝，我们每一个人都很爱惜它。可偏偏相左的是，这宝贝自己不爱惜自己，一生当中总爱闹点麻烦事。从医学角度讲，甲状腺爱整些炎症、功能亢进、功能减退、结节或肿瘤啥的。有时候还几种毛病一起闹。就目前不完全统计数据报道，甲状腺结节的发生率可高达75%左右，而且人不分男女老幼、姓氏种族，地不分东南西北、山区平原。还时不时地集中发生在一些家族内，祖祖辈辈生活于沿海地区的那就更容易生桥本氏炎症，长乳头状癌。无论是炎症、还是肿瘤结节、或者功能异常，一旦它给人体造成不适，或者有潜在的危害，那就得去医治。 甲状腺结节是指起源于甲状腺组织、位于甲状腺实质内或突出于甲状腺外的、呈结节状生长、具有占位效应的疾病总称。有时候在甲状腺区域触摸到高度怀疑来自甲状腺的结节，但是到底是不是甲状腺结节，触摸还说了不算，必须经过超声影像检查以后才能确定。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。
超声影像检查不仅能够发现大小1mm左右的甲状腺微小结节，还能够判断甲状腺结节的囊实结构，对其恶性或良性本质做出初步的诊断（图2~图4）。超声检查简便易行，对患者几乎没有副作用，因此目前超声已经成为甲状腺疾病的最常用、最简单、最准确、最客观的检查手段。
三、一刀切难了之 持刀行走江湖的外科医生一直以来是处置甲状腺结节的主要责任人。甲状腺生长的位置比较表浅，长了结节后以刀割之比较容易，加上早就有了人工合成的甲状腺激素药品（如优甲乐）可供患者长期服用，因此外科手术切除顺理成章地就成了需要治疗的甲状腺结节的主要解决方案。从肿瘤局部治疗的主要任务来看，手术切除曾经是非常好的方法，确实收到了“刀到病除”的效果。 然而，甲状腺结节还真的不同于其它内分泌腺体，这个腺体容易生长结节，一个结节去掉了，新的结节跟上来。常常有手术后复发的结节，特别是结节性甲状腺肿、某些行为活跃的恶性肿瘤等，所以说多数情况下并非一刀切除即可了之的。术后结节反复复发给患者的身心所造成巨大的伤害自然无需赘言了。即便是手术后不复发，由于颈部皮肤切口形成疤痕而给患者造成的精神负担问题也是不容小觑的（图5~图7）。有些患者为了磨灭术后皮肤疤痕，不惜花费更多的精力和财力。此外，需要正视的现实是绝大多数甲状腺外科手术切除的患者对终身服用优甲乐替代甲状腺功能是极其不愿意和不愉快的，不仅容易忘记服药，而且服药剂量还很难做到个体化，服药时间久了也难免药物的副作用。
四、以针代替刀的时代来临--热消融可代刀 既然外科手术治疗十分必要，但是切除手术又存在一些难以克服的弊端，那么是否有两全其美的治疗方法呢？一方面达到外科局部治疗的目的，另一方面又避免开刀带来的负面影响。现如今，这样的新技术、新方法已经成为现实，并且已经成熟、稳定，它就是超声引导下的甲状腺结节热消融治疗术。 热消融，顾名思义是通过热量治疗甲状腺结节并使其消失。在热消融手段中，我们最常使用的就是微波。大家对微波炉并不陌生，微波炉可以蒸饭煮菜，但是微波炉里面本身并没有火源，做饭煮菜时也看不到明火。它是通过发射微波（一种频率很高的电磁波，由交流电通过复杂的电路和微波生成单元而产生的）进入到米和菜品里，利用微波激发水分子运动而迅速产生大量的热，使得食品被煮熟。与炉火不同的是，这种热是产自物品的内部，又叫内生热。断开电源微波发射迅即停止，此时微波炉和食品内都不存在残余微波辐射。 用来治疗甲状腺结节或肿瘤的微波装置自然与家用微波炉有较大的区别，但是原理是相同的，频率也是相同的，所以在电气和辐射安全性上早就获得了国家食药监部分的安全检测许可。在治疗甲状腺结节时，微波是通过一根比较细的针传递到病灶内部的，在超声影像的不间断监控下，利用微波在病灶内部传导时生成的高温令甲状腺结节快速、精准、彻底地被“煮熟”（灭活），治疗就完成了，这个过程通常是数分钟，长的也就十几分钟即告完成，可谓迅速。 那么这些肿瘤或结节被高温灭活了，以后是不是还长期存在于人体内呢？这个问题无需担心，因为人体天生就有一种本能，这种本能可以把那些坏死了的废物清除出体外，最终让原来的结节或肿瘤消失得无影无踪，就像冰雪融化一样从有形化于无形。 以微波为代表的热消融治疗具有超微创特点，由于使用的针非常地细，不会留下疤痕。此外，由于有超声影像的引导和实时监测，治疗十分地精准，只损坏病灶而最大程度地保留正常甲状腺组织，并且由于在消融术中有一系列的保护措施，可保甲状腺周围的气管、食管、血管、神经等重要结构无虞。 五、消融手术，又是个啥捏？ 然而，医生们发现了一个有前途的小伙纸：消融手术。大家或许有点懵逼:啥是消融？ 没听过消融手术，是奥特了么？ 很多盆友问：消融手术，是新技术么？我都木有听说过！ 这种手术方法伤口只有一个针眼。属于真.微创无双！不用吃药不用住院，做完你还是萌萌哒！ 然而，真相只有一个！ 消融手术早就运用于全身疾病的治疗啦！比如心脏射频消融， 过去，超声机的各项功能很废柴，医生简直是闭着眼睛做手术，加上脖子的结构很复杂，要是一个手抖，戳到旁边的血管、气管、神经这些大佬们.......直到了近年，超声水平才终于迎头赶上，超声引导下的甲状腺结节消融术，这才慢慢普及开来。 六、适应症--消融手术，他真不是万能哒 虽然是微创，人家也有作为手术的尊（指）严（征）！说做消融就做消融，考虑过消融的心情吗！根据医生的临床经验认为，比较适合做消融手术的情况有： 1．年龄5岁~80岁。 2．无较严重的心、肝、肺、肾、血液系统疾病和内分泌系统等疾病，精神正常患者。 3．良性结节：需要外科手术切除的绝大部分的良性结节（结节最佳直径约2cm~4cm的结节性甲状腺肿，单侧叶单个结节的实性为主结节；囊肿为主的结节可达6cm；腺瘤直径1.5cm~4cm）。 4.恶性结节：最大直径1cm以内，包膜内，无颈部淋巴结转移；爱美患者优先考虑。或各种原因的外科无法切除者。 5.转移淋巴结：甲状腺癌外科手术后颈部淋巴结转移（其它方式治疗无效者），单侧转移淋巴结1~2个。 七、消融手术，找谁做，很关键！ 发现反对消融的医生，大概分为两派： 一类，是保守派。这一类医生没做过、也不了解消融术，认为教科书上没写，就不该做。 另一类，是收拾烂摊子派。因为部分医生“不可描述”的原因，患者在消融术后出现后遗症，影响后续治疗，他们不得不收拾烂摊子。收拾得多了，不反对才怪呢！但是，一种技术，不应该给不靠谱的人背锅。就像罪犯用菜刀砍死了人，菜刀也不想的啊！ 哪里才能找靠谱的医院呢？ 把全国做甲状腺消融手术的医院分成了两类：三甲大医院和私立医院，前者首选。 哪里才能找靠谱医生呢？ 三甲大医院里，即懂超声也懂外科解剖的副主任医师医师职称；现在国家鼓励医生多点执业，一些大专家有自己的工作室或多点执业的平台，认准靠谱的专家本人很、关、键！ 治疗前相关检查及评估： 1、一般项目：血常规、凝血五项、甲状腺功能。部分患者提供的检查项目：常规心电图、胸片、病理结果、喉镜检查、甲状腺核素扫描、颈部MRI等。 2、评估：根据以往结果和患者症状，操作医师需要再次评估。评估后能行该方法治疗者签署知情同意书，治疗前两小时禁饮禁食。治疗后需要家属或陪护人员陪护。 八、过程复杂，时间较短--微创，高效 仅需局部麻醉，治疗时还可以歌唱。躺下，仰头，暴露脖子，消毒，铺巾，医师一手拿超声探头，一手拿消融针，在超声精准引导下很快结节烧死。对于有经验的消融医师来说，甲状腺结节消融虽然过程复杂，但是操作顺利的话，一般30分钟搞定。 九、消融后注意事项 治疗后观察2小时，冰敷2—4小时。您的甲状腺结节被热能“烫死”了，残留物质大概要半年左右才能逐渐吸收，最终可能还有残留物不能完全吸收。故消融治疗属于物理治疗，几乎无都副作用。 您应该于治疗后一月、三个月、半年、一年、三年、五年复查，五年后每年复查一次。复查内容包括：甲状腺超声检查或增强超声检查、甲状腺核素扫描、甲状腺功能全套。我们已经为您建立完整档案，治疗后要进行随访和复查。请您主动与我们联系。 可能并发症及其注意事项： 1、局部出血：发生率为0.1%，故局部加压固定2小时以上。局部进行性肿大是局部出血的常见症状，请尽快赶到急救中心处理。 2、局部疼痛：发生率为2--3%。大多患者可自行缓解，少部分患者需要止痛药。疼痛与肿块大小及治疗面积有关，为治疗后常见的反应，疼痛部位局限。治疗后可使用芬必得或曲马多等镇痛药物，一般可有效地缓解疼痛。 3、神经损伤、迷走神经反应：发生率约为0.5%。主要表现为声嘶、呼吸困难或窒息等。声嘶大都三月内恢复；呼吸困难或窒息需要立即抢救。 4、患者需多饮水，保证尿量在2000ml/d以上。 5、密切观察伤口敷料及皮肤情况,保持局部清洁、干燥，防止感染发生。治疗后应观察皮肤有无红肿、疼痛、水疱，若有烫伤，局部可涂烫伤药膏，再用无菌纱布敷盖，保持干燥，防止感染。 6、有任何不适，请尽快赶到急救中心，以便进行适当处理，急救电话：120。 十、消融后物理变化：其变化的特殊性和复杂性引起我的思考： 1.消融就是“烧死”结节，当然刚开始时可能范围有所扩大，但是随时间延长而结节不断缩小，有的可能消失得无影无踪！ 2.消融后结节内血流供丧失，表明结节已经彻底灭活，但是周围的正常组织内是可以有血流显示。 3.有几位患者刚刚做完一个月就去复查，不明真相的医生给他说，“又长了一个结节，而且形态特征有点想恶性的”，吓得一身冷汗，结果来我这里一看，这是一个正常变化过程而已。 4.消融治疗容易被没有治疗经验的医师误判为恶性肿瘤，弄得患者人心慌慌，所以请患者朋友们一是要尽量回到给你做消融的医生那里复查，二是要了解一下当地给你做检查的医生是否有消融治疗的经验就知道他的结论是否有偏差了。总之有一点是不用质疑的：消融后的结节坏死绝不可能演变为癌。 总体而言，热消融治疗的最佳对象首先是甲状腺良性结节，尤其是那些发生明显的颈部压迫症状、明显隆起影响美观、导致甲状腺功能亢进临床症状的良性结节；在良性结节中还要优先考虑儿童、老年人、疤痕体质、异位孤立甲状腺和曾经做过外科手术切除又复发的人群。其次甲状腺功能亢进在内科药物治疗没有效果时也可以通过消融治疗获得疗效；目前经过10年的临床研究，证明甲状腺乳头状癌及其淋巴结转移癌也可以通过热消融治疗收到较为理想的临床效果。 既往，甲状腺结节一味依靠外科手术切除或者必须手术切除，但是那个时代显然已经终结了！ |
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