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慢性阻塞性肺疾病（COPD）给全球带来了沉重的疾病负担和严峻的健康挑战。COPD稳定期的治疗是一个长期与疾病抗战的过程，支气管扩张剂是治疗稳定期慢阻肺患者的基石药物，在支扩剂基础上是否需要联用ICS是近年热议的学术话题。 会议主席 6月28日，在中国医师协会呼吸医师分会（CACP）2019年会上，一场有关COPD的辩论会激烈展开。在会议主席深圳呼吸疾病研究所陈荣昌教授和上海交通大学附属第一人民医院周新教授主持下，正反方围绕“COPD患者稳定期支扩剂常规治疗的基础上是否需要联合应用ICS”进行了精彩辩论，在立论、自由辩论、总结陈词三个环节，大家你来我往、引证据典、各抒己见，引发一波波高潮，之后广州医科大学附属第一医院郑劲平教授还就COPD早期干预的获益发表了主题报告。  中山大学附属第一医院 郭禹标教授 中南大学湘雅二院 陈燕教授   江苏省人民医院 姚欣教授 复旦大学附属中山医院 张静教授  COPD是一种以气道炎症为核心多因素构成的疾病，炎症加剧会导致COPD急性加重【1】。ICS可以有效阻断炎症介质的释放，较好地控制炎性细胞浸润，减少分泌物渗出，使气道反应性降低，可有效控制炎症，舒张支气管【2】。 研究显示，在支气管扩张剂基础上联用ICS，能更有效地提高FEV1，缓解急性加重。GOLD 2019 推荐ICS+LABA（长效β2-受体激动剂）可用于COPD 初始治疗。多项经典研究显示，与单用LABA相比，ICS/LABA显著降低急性加重风险。IMPACT研究也显示，与双联治疗相比，ICS/LABA/LAMA（长效抗胆碱能药）三联治疗能显著降低COPD患者中、重度急性发作率【3】。这一结果也得到了大型荟萃分析的证实。 在安全性方面，虽然ICS可能增加肺炎发生率，但降低COPD急性加重的获益大于其肺炎风险。WISDOM【4】、SUNSET【5】研究提示，撤除ICS可能引起FEV1下降。GL研究显示，停用ICS治疗增加气道炎症。 COPD发病机制复杂多样，炎症机制仅涉及一小部分患者。目前并无充分证据表明，ICS对炎症外的其他机制能够发挥作用。从机制角度而言，ICS仅仅对小部分患者嗜酸细胞相关炎症的患者有效，对大多数患者无效。 COPD的治疗目标包括减轻症状、提高运动耐力和改善健康状态，以及预防疾病进展、减少急性发作、降低死亡率。从临床疗效而言，ICS对肺功能的改善无效，对于降低总体死亡率无效【6】。TORCH研究中，ICS组甚至有死亡率增加的趋势【7】。尽管有研究表明，ICS撤除后，急性加重风险不增加，虽然可能会导致FEV1下降（大概40 ml左右），但这均主要发生于血嗜酸细胞大于300/μl的患者。 在安全性方面，ICS增加肺炎发生率、增加糖尿病风险并使糖尿病控制不佳、增加白内障风险及结核感染风险【8】。COPD有支气管扩张表现的患者不宜使用ICS。随着GOLD指南的更新，对于ICS的使用推荐发生变化。GOLD 2019提及，体内证据表明ICS量效关系和长期（大于3年）安全性不明确，需要进一步研究。DACCORD 研究显示【9】，根据GOLD 2017标准潜在的ICS适用人群仅仅为23.6%。COPDGene 研究结果表明，根据GOLD 2017标准潜在ICS适用人群仅仅为13.6%。  尽管ICS只能使10%~20%的人群获益，但对于近1亿的中国COPD人群，其获益人数也是不可忽视的。多项研究表明，支扩剂联合ICS较安慰剂更有效，这是毋庸置疑的。 抗炎药物包括ICS以及大环内酯类都只在很少一部分患者中有效，不建议大多数患者使用。有些研究表明支扩剂联合ICS有效，但起作用的可能是支扩剂，而不是ICS，双支扩疗效可能更佳。在我国近1亿的COPD患者中，大多数都是轻中度患者，不能从ICS中获益。 只有双赢合作才会有发展。支扩尤其是双支扩基础上联合ICS可能会对20%以上的患者有益。很多研究证据显示，ICS可以降低COPD患者的未来风险尤其是急性加重风险，更好地改善生活质量。ICS确实也存在肺炎、骨质疏松等副作用，但严密监控、审慎使用可以用好ICS。“加或不加，ICS就在你手里，默然相爱，寂静欢喜”。 在GOLD的变迁中，清楚地看到ICS地位在不断后退。指南对COPD治疗的推荐不断变化，不变的是支扩剂治疗在稳定期COPD治疗中牢不可破的基石地位。COPD的炎症不同于哮喘的炎症，哮喘中ICS的抗炎反应非常好，但用于COPD并没有解决问题。由于既往对ICS作用的高估，导致了ICS的过度使用，应该予以遏制。COPD是炎症性疾病，ICS就在那里，但也必须强调，ICS并没有给大多数患者带来获益，绝大多数COPD患者是不需要ICS治疗的。 郑劲平教授：COPD发病有多个因素，但权重都不同，炎症权重依然最高。COPD轻中度占大多数，是否需要使用ICS？正方紧抓主题，不是单用ICS，而是联合。反方提出哮喘的结果不能外推到COPD。
北京大学第三医院孙永昌教授：GOLD 2019明确给出了适用ICS的指标：EOS≥100。COPD尚无延缓病情进展的药物，最初我们寄希望于ICS，但遗憾的是，ICS并未降低病死率。激素对炎症有一定作用，但炎症的抑制并没有转化为临床病情的改善。
西安交通大学第一附属医院杨岚教授：双方辩手的观点随着辩论的进程趋于一致：支扩剂是COPD的基本治疗。在COPD分级中，A、D级的治疗没有太多争议，但对于C和B级，一部分患者是在变化中的，应该给予个体化治疗。
四川大学华西医院文富强教授：ICS联合支扩剂治疗还是双支扩剂治疗，离不开患者的个体情况。COPD是异质性疾病，未来的管理越来越个体化，应该为患者选择最适合、疗效更好、安全性高、获益最大的治疗方案。在我国近1亿的COPD患者，但真正接受治疗的不足1/4，将现有的患者管理好，未治疗的给予治疗，这是需要重点关注的。
在COPD诊治领域，一直提倡早诊早治。近年美国胸科学会（ATS）年会上，早期COPD也是重点议题。郑劲平教授指出，目前“早期COPD”尚无公认的定义，文献多以GOLD 1~2级定义【10】。中国疾控中心慢性非传染性疾病预防控制中心的一项大型流调研究显示，中国早期COPD患者占比高达92.7%【11】。但COPD异质性高，早期诊断存在障碍。 为减少COPD的长期社会影响，其干预目的需要从改善晚期症状和急性加重向延缓早期COPD进展的方向来改变。主要的早期COPD干预措施是戒烟和药物治疗。对于药物治疗，钟南山院士发表的TIE-COPD研究表明【12】，LAMA早期干预显著改善COPD患者的FEV1，能延缓早期COPD肺功能下降速率。此外，荟萃分析显示，相比单一支扩剂治疗，应用双支扩剂可改善COPD患者运动能力。德国研究者进行的CLAIM研究【13】纳入患者多为有症状、无急性加重史的轻度COPD，结果首次证实茚达特罗/格隆溴铵治疗能够改善肺功能，减少过度充气，改善左右心室充盈容积和心脏指数。基于疗效和安全性的双重考量，GOLD 2019推荐LABA/LAMA双支扩剂作为COPD患者初始治疗的推荐药物。 经过激烈辩论，与会专家对于COPD稳定期患者的治疗策略达成了一些共识。首先，支扩剂无论是单药还是双支扩都是COPD初始治疗的基石用药，同时双支扩也是升降级治疗的核心治疗方案；关于是否需要在支扩剂基础上联用ICS，则需结合实际情况，平衡获益及风险。近年，随着我们对COPD的认识不断加深，区别于轻度COPD的早期COPD概念逐渐被重视，COPD的干预目的可能将从改善晚期COPD症状和急性加重向延缓早期COPD进展的方向改变。 瀚晖公司正积极推动茚达特罗/格隆溴铵（杰润®）、格隆溴铵（希润®）纳入国家医保，让医生在临床诊疗中有更多的选择，让更多慢阻肺患者畅享自由呼吸！  茚达特罗/格隆溴铵（杰润®）简短处方信息
1、AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682. 2、Peter J. Barnes. Pharmaceuticals 2010, 3, 514-540. 3、Lipson DA, et al. N Engl J Med, 2018, 378(18):1671-1680. 4、Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014; 371:1285–1294. 5、Chapman KR, et al.. Am J Respir Crit Care Med.2018;198(3):329-339. 6、Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. 7、Crim C, et al. Eur Respir J. 2009;34:641–7 8、Ni S, et al. J Thorac Dis 2014; 6: 971–978. 9、 H. Worth.et al. ATS 2019. eposter. 10、Martinez FJ et.al Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 15;197(12):1540-1551. 11、Liwen Fang et al. Lancet Respir Med, 2018.DOI: 10.1016/S2213-2600(18)30103-6. 12、Zhou Y, et al.N Engl J Med. 2017 Sep 7;377(10):923-935. 13、Lancet Respir Med 2018,6(5):368-378. MCC号OTH19062175有效期2020-06-30，资料过期，视同作废 |
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