2016年至2018年，欧美、日本和我国均对心力衰竭指南做出了更新，突出重点各有不同。7月6日下午，在2019年山西省第二十次心血管病学学术会议上，山西医科大学第二医院杨志明教授对新指南中的一些临床常见问题进行了精彩点评。
图1. 杨志明教授在大会作精彩报告
心衰的治疗大致历经三次重要变迁：从20世纪70年代之前的解剖学阶段，到90年代的血流动力学阶段，再发展到当前的神经内分泌阶段。
第一阶段治疗主要采用洋地黄、利尿剂等；第二阶段的治疗核心增加血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物；第三阶段，学界认识到心衰的本质是心室重构、神经内分泌的过度代谢和持续存在将成为预后的不利因素，治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主。
无论哪种病因，心衰都激活了神经内分泌系统，包括交感神经系统、RAAS系统等。但实际上，只有对心肌损伤性心衰、缺血性心衰和扩张性心肌病造成的心衰采用干预神经内分泌代谢的治疗方法，才能改善患者预后。结构性心脏病造成的心衰，则需要从解决根本病因入手。
1. 单独列出HFmrEF
我国2018版心衰指南在射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）之外，将射血分数中间值的心衰（HFmrEF）单独列出，其诊断标准如表1所示。
表1.心衰的分类和诊断标准
绝大多数以射血分数（EF）降低的心衰患者为研究对象的临床试验中，将EF＜40%纳入入组标准，但临床实践中测定EF在40%~49%之间的患者不在少数，且缺乏明确的分类标准。将HFmrEF单独列出，有利于促进对该部分患者特点、病理生理机制和治疗的研究。
对于HFmrEF，日本新指南将其称成“射血分数轻度降低的心衰”，杨志明教授认为这种说法更好理解，对临床医生更有意义。对于这种类型心衰，各国指南均倾向于采用HFrEF的治疗方法。
2. HFpEF患者的治疗选择
对HFpEF这部分患者，我国新指南对治疗的选择依据有以下几点。
（1）主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。
（2）有液体潴留的患者，使用利尿剂（I，B）。
（3）血压目标值＜130/80 mmHg（I，C），降压药物优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂（IIa，C）。
（4）对LVEF≥45%、B型利钠肽（BNP）升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险（IIb，B）。
3. HFrecEF值得提出
日本新指南提出“射血分数恢复的心衰（HFrecEF）”这一分类，即经过治疗后射血分数改善的心衰。杨志明教授指出，HFrecEF患者与治疗后EF仍不能改善的患者预后应有不同，单独列出有利于制定针对性的治疗方案。
欧美、日本和我国新版指南中，对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的推荐有以下相同和不同之处。
1.相同之处
（1）推荐级别最高：欧美、中国心衰指南均对ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在HFrEF患者的治疗中给予I级推荐。
（2）适用人群广泛：美国、中国指南均推荐，在可以耐受ACEI/ARB的有症状的HFrEF患者中，以ARNI替换ACEI/ARB，以进一步改善预后。
2.不同之处
（1）欧美指南对于尚未接受ACEI/ARB治疗的患者，无明确治疗推荐。
（2）中国指南的推荐相对更为积极：未使用ACEI/ARB的有症状的HFrEF患者，如血压能耐受，首选ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，临床应用需谨慎。
中国专家反复讨论，决定对地高辛仍然维持IIa类推荐；对经利尿、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及联用醛固酮拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者，可考虑地高辛小剂量用药，同时监测血药浓度，使之维持在0.5~0.9 ng/ml。
需要指出的是，我国指南使用的证据，主要来自采用长期口服地高辛治疗的临床研究。
对于完全性左束支阻滞的HFrEF患者，我国新指南提出，QRS波宽＞130 ms是心脏再同步化治疗（CRT）的适应证，欧美和日本新指南也都采用此标准。但临床实践中，并不是所有QRS波宽＞130 ms的患者应用CRT都有一致的效果。对于已经发生了右心室扩大和功能障碍的患者，CRT往往反应不佳。
