新药研发的又一典范, 临床研究的循证之路
一部跌宕起伏的研发历史 一段令人回味的新药 药物的推荐应用必随证据和认识而变更,ARNI也不会例外。ARNI在中国应用时间短,大致可分为3个阶段。第1阶段:2015年在欧美上市至2017年在中国上市;第2阶段:2018—2020年;第3阶段:2021年及以后。 第1阶段:ARNI获好 评和推荐 ARNI应用的依据来自PARADIGM-HF研究,在国外获得普遍的好评,指南中予以积极推荐。 第2阶段:扩大了应用 的适应证 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议的适应证包含以下要点:①慢性稳定的HFrEF患者;②NYHAⅡ~Ⅲ级、仍有症状;③能够耐受ACEI/ARB;符合以上情况,推荐以ARNI替代ACEI/ARB(I类,B级);④未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者,如血压能耐受,也有效,但缺乏循证医学证据,应用需要审慎。 随着PIONEER及TRANSITION等研究的公布,该药被推荐用于更广泛的患者,也有了新的评价和认识:①该药本质上属于新型RAS阻滞剂,故凡是ACEI/ARB适用的场合,均适用;②与ACEI/ARB相比,治疗效果更佳,故可优先或起始选择应用,但血流动力学状态(主要是血压)必须稳定;③适用于慢性稳定的HFrEF患者,也可用于未稳定性的心衰(如心衰出院前和易损期)患者,但这种“扩大应用”并未写进指南和药品说明书,属部分专家的意见。 第3阶段:新研究提供 有益的启迪 2021年初,ACC专家共识建议HFrEF患者在应用RAS阻滞剂时,ARNI应列为优选。不过,意味深长的是,2021年ESC指南在推荐HFrEF治疗整体方案时,RAS阻滞剂的排序是ACEI/ARNI,并未突出ARNI。 PARADISE-MI研究(2021年)纳入急性心肌梗死(AMI)后0.5~7d、左室射血分数(LVEF)≤40%和(或)有初发肺瘀血的患者。结果表明,ARNI和雷米普利组比较,主要复合终点(心血管死亡、首次心衰住院或出院后门诊随访心衰事件)的风险两组无统计学差异。提示ARNI在此类患者应用上不具优先性,即ACEI/ARB可同样适用。LIFE研究(2021年)旨在评估晚期(心功能Ⅳ级)HFrEF中ARNI是否优于缬沙坦。由布劳恩瓦尔德(BraunwaldE)及其团队主持和实施,美国国立卫生研究院(NIH)给予资助,无企业背景。结果表明,主要终点NT-proBNP水平在治疗后24周与基线比较,两组均未显著低于基线水平,曲线下面积(AUC)也无显著差异。因此,该研究不支持ARNI优先应用于晚期心衰(心功能Ⅳ级)患者。 未完待续 中国医学论坛报版权所有,转载须授权 |
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