（1．成都中医药大学，四川成都 610000 ；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031） 作者简介：郑玉英，女，成都中医药大学，E-mail：1083709208@qq.com。 通讯作者：杨霞，女，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：352325056@qq.com 摘要：患者李某某，女，48岁，以“反复心悸2月，加重2天”就诊。诊断：心悸病。辨证：脾肾阳虚、虚阳上浮证。治法温肾潜阳，引火归元。方药：潜阳封髓丹。 陈学忠教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床经验，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸从师侍诊，收益颇多，其中，陈老应用潜阳封髓丹加减化裁治疗心悸病效果颇佳，现将验案总结如下： 患者李某某，女，48岁，初诊：2017年11月09日。患者以“反复心悸2月，加重2天”就诊。入院前两月，患者无明显诱因出现心悸胸闷，气短，动则尤甚，经休息后有所缓解，伴口干不欲饮，自觉全身发热，全身汗出，头晕，休息后有所缓解，无视物旋转，无耳鸣，无畏寒、黑曚、晕厥。患者未引起重视，院外未作特殊处理。2天前，患者出现心悸胸闷，气短加重，动则尤甚，经休息后无明显好转。刻下症：头晕，与体位改变无关，心悸胸闷、气短，怕冷，寐差，间断服用“褪黑素”助眠，纳差，小便调，便秘。舌质红，苔白中部微黄，脉弦细。查肝肾功、二便常规、血糖、糖化血红蛋白等均未发现异常。 11月16日，二诊：患者诉心悸、便秘症状较前明显缓解，失眠症状有所减轻，无腹泻、腹痛，纳可，舌红，少许白苔，脉细，继以上方干姜加量至20g以温阳，加用首乌藤30g以养血安神。服4剂。追访，病情未复发。 按：患者系中年女性，起病缓，病程2月余，以“心悸胸闷、气短，失眠，便秘”为主要表现。《素问》云“ 阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始 ”，说明世间万物都是由既对立又统一的要素构成的，这个对立统一的原则也同样适用于虚火的来源∶或者阴或者阳。《李可危急重症疑难病经验辑》右言∶“ 盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密……若因外感内伤，致水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证”。患者中年女性，肾阳亏虚，正如《黄帝内经》所言：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也”，加之患者未重视误治疗，里阳受损，虚火上浮而口干而不欲饮，自觉全身发热，汗出；火不暖土，脾阳不足，而见纳差，食之无味既而饥不欲食；命门火衰，宗筋弛缓，故见四肢欠温，畏寒怕冷；心肾不交，心火独抗，扰动心神，故心悸，失眠，故辨证为“脾肾阳虚、虚阳上浮证”。治疗上予以温肾潜阳，引火归元，方用附片温补肾阳；干姜温阳散寒；龟甲滋阴平肝潜阳；黄柏清降相火；肉桂引火归元，交通于心肾；砂仁醒脾开胃；龙骨、牡蛎滋阴潜阳；酸枣仁宁心安神，远志、茯神交通心肾而安神；甘草调和诸药。全方温阳补肾，滋阴降火，平衡肾中阴阳，增加温阳散寒干姜，发挥其甘温除热之功效，治疗命门火虚、下焦阴寒过盛，逼阳上浮之虚火，妄动诸症，达到引火归元，以消阴翳的目的，加之附子无姜不热，更是加强其温阳作用；龙骨、牡蛎、炙龟板质重而潜阳，避免加重虚阳上浮。方中少许滋阴药如炙龟板、牡蛎，善补阳者，必阴中求阳，正如《景岳全书.新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。 二诊由于患者症状有所改善，仍寐差，加用首乌藤安神，加大干姜用量以引火归元。 讨论：在李杲的《医学发明》中，记载着具有道家色彩的“三才封髓丹”，“三才”指的是天、地、人，在方中就是天冬、熟地和人参，再加黄柏、砂仁、炙甘草。这个方子当时用来降心火和滋肾水，治疗虚火上炎导致的遗精滑精。从它的名称和其中的“三才”来看，似乎可以想像，它就是现在“潜阳封髓丹”的鼻祖，但是，三才封髓丹治疗的情况恰恰相反：是阴虚引起的,所以，“潜阳封髓丹”并不出自补土派的创始者，而是来自郑钦安的两个方子：原来各成一体的“潜阳丹”和“封髓丹”，前者“潜阳丹”出自火神派创始人郑钦安的《医理真传》，方由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用，方译为：“夫西砂辛温，能宜中宫一切阴邪，又能纳气归肾，附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也，况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴阳助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也，佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”。后者“封髓丹”出自元代许国祯《御药院方》，虽非郑钦安自拟，但郑氏非常推崇此方，认为“此一方不可轻视，余尝亲身阅历，能治一切虚火上冲牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、闭塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外，令人不解者……至平至常，至神至秒”《医理真传卷二》，此方具有纳气归肾的功效，又能补益三焦，方译为：“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣”。正如案列，患者虽口干然不欲饮，全身自觉发热汗出然怕冷，舌质红然苔白脉弦细，正是脾肾阳虚，虚阳上浮之征象，运用潜阳封髓丹加减温肾潜阳、引火归元，方中加牡蛎、龙骨、酸枣仁、远志、茯神等宁心安神，使得肾中阴阳平衡，心肾交通，则心悸、失眠好转，而阳气足，则推动有力，便秘得以痊愈，正如《景岳全书》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”故治疗当抓病本，兼顾其他，则药到病除。此病案体现了陈老临证时的严谨、细致、辨证思路的清晰和诊治技术的高超，值得大家学习借鉴。 |
