第四章阳明病篇

逸农农 2019-07-11

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第一节阳明病的意义和机转

“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实大便难是也。(第179条)

“阳明之为病,胃家实是也。'(第180条)

问日:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中千燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。'(第181条)

问曰:阳明病外证云何?答曰:身热自汗出,不恶寒反恶热也。'(第182条)

问日:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也。'(第183条)

问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。'(第184条)

“本太阳初得病时,发其汗,汘先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汘出淢淢然者,是转属阳明也。'(第185条)

以上各条文,概括了阳明病的主证、原因、类型和它的病理转机。

第180条是阳明病篇的提纲。“胃家实'是阳明病的主证。胃家实有两个含义:一是指高热,因古人认为高热属胃的缘故;一是指肠胃内有积滞。它包括了外感病的高热阶段和有形的物质屯积消化道两方面含义。第182条指前者,第181条指后者。

阳明病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三种类型。关于三者之分,历代医家见解不很一致。一般认为:不因误治,邪气自实的,为正阳阳明;因太阳病发汗过多或误治而致胃液干燥的,为太阳阳明;因少阳病误发汗或利小便而致胃燥的,为少阳阳明。总的来说都是胃中干燥(实)而成。阳明病虽然分三种类型,但它和篇中各条文的联系以及对临床的实际指导意义均不大。与其说是类型,不如理解为:阳明病可因自发的,也可因太阳或少阳误治而来,还比较怡当。

阳明病是太阳、少阳病的进一步发展。它是外感疾病过程中,阳气亢旺、邪热最盛阶段。其性质属热、属实。病位在里,受病经络在手足阳明胃、肠二经。

太阳、少阳邪传阳明,可用下法或清法而愈。三阴病转为阳明,则表示预后好转。古人认为“阳明无死证也就是第184条“无所复传'的意思。

第二节阳明经证、腑证

上节说过,阳明病包括两个意义,一是指无形的热实,一是指有形的热实。

所谓阳明经证,即指无形的热实。病者呈现大热、大烦渴、大汗岀等症状,此时应以清热为主。它的主方是白虎汤或白虎加人参汤。如果是热蕴胸膈,表现心中懊忄农,舌上有苔,但头汘岀的,可用栀子豉汤之轻宣以清热除烦;如果是热蕴下焦,表现小便不利,这是阴盛阴虚水停,可用猪苓汤以滋燥利水。

所谓阳明腑证,即指有形的热实一一胃肠内有宿食积滞。病者岀现有发潮热、腹满、便秘、谵语等症状。

此时应以泻下为主。泻下法之中又有大承气、小承气、调胃承气汤三方,临床应用时可按症状轻重而择(详见本章第六节)。如果病人体质较虚弱或病较久,难胜攻下方剂,而里有实邪,又不得不下,可相应采取润下法,用麻仁丸,或用蜜煎导、土瓜根等外导。

第三节栀子豉汤类的临床运用

发汗、吐、下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊忄农,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。'(第76条)

“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。'(第77条)

“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者未欲解也,栀子豉汤主之。'(第78条)

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汘出,不恶寒反恶热,身重…若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊忄农,舌上苔者,栀子豉汤主之。'(第221条)

阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊忄农,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之”。(第228条)

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。'(第375条)

大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。'(第393)

“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。'(第79条)

“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。'(第80条)

凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。'(第81条)

以上10条条文,包括栀子豉、栀子甘草豉、栀子生姜豉、枳实栀子、栀子厚朴、栀子干姜汤6个方剂。6方都是以栀子为主药,有四方用豆豉,所以统称栀子豉汤类。其中栀子豉汤是主方,其余都是随证加减。

记述栀子豉汤证的计6条条文,其中3条载于太阳篇,2条载于阳明篇,1条载于厥阴篇。虽然篇次不同,但所述的“汗吐下后”“下之“大下之后”下利后”以及“虚

烦”烦热”“身热”心中懊忄农”等病因和症状,几乎是一样的。由这里我们可以这样体会:栀子豉汤证是因下后而来,其主要证候为虚烦、心中懊忄农,不论病在那经,只要出现这些证候,都可以考虑用本方治疗。

由于患者热未退尽,被误下后,胃中空虚,邪热乘虚入里,留扰胸膈,胸中不舒,病者产生一种郁闷感觉,这就是所谓“心中懊忄农”。本方主药栀子,味苦性寒,苦入心,寒胜热,能引热邪下泄;豆豉轻浮上行,能宣郁透表。两药配用,对热留扰胸膈所致的虚烦、懊忄农可以取效。至于“胸中窒”、“心中结痛”是本汤证的或然见证。它的病理机转和栀子豉汤证一样,所以同样用本方治疗。

栀子豉汤证,如果兼见少气的,是由于邪热损伤中气。中气损伤,所以呼吸时感觉气息不足,加入甘草是补益中气。如果兼见呕吐,是由于热邪与水饮相搏留于膈间,中气不安而上逆,所以加入生姜,化水气而降逆止呕。本方加枳实名枳实栀子汤(第393条),条文中虽然说到主治大病差后劳复,但没有记述具体症状依药测证,当是余热未尽,热邪留膈,兼见有胃纳不佳,所以加枳实宽中下气,并用清浆水煮药以开胃调中。

(按:成注本有“若有宿食者加大黄…”可见是病后消化不良,轻者用枳实栀子汤,重者加大黄)。

以上是栀子豉汤的主证和它的兼证。第79、80两条是栀子汤的变证。

第79条的栀子厚朴汤证,是下后心烦兼见腹满,卧起不安。根据病情分析,心烦、卧起不安和栀子豉汤证同样,但多了一个腹满。这标志着邪热搏结已深入层,也就是说,邪热已从上焦胸膈进入中焦腹部。所以不能用轻清上越的豆豉,只能用泄热除烦的栀子,并厚朴、枳实以利气泄满。

第80条是由于丸药大下之后,身热不去,微烦,形成了上热下寒的局面。此时已成半坏证,只有用栀子清上热,干姜温中寒。

按条文所述,栀子豉汤证多由汗吐下后或大下后所致但从临床实践来看,不论其是否因汗吐下或未经汗吐下,只要病者呈现虚烦、心中懊忄农的证候时,都可以考虑用本方。栀子豉汤方后有“得吐者,止后服”载。

从前注家有认为本方是涌吐剂者(如柯韵伯),亦有认为汗吐下后岂有复吐之理,因瓜蒂散内用香豉二合,乃误传(此方)为涌吐方云云(如张锡驹、张隐庵)。按理论而言,二张等之见甚合;从临床所见,本汤有时确有涌吐作用,但并非必然现象。设病人邪陷胸膈,欲上不能欲下不得,服本汤得吐者,往往能使邪随吐而出,病竟因之获愈。又本方加葱白、生姜、薄荷可治流感初起，加茵陈可治阳黄,合温胆汤可治虚热失眠。可知本方的应用范围是很广的。

本汤证的虚烦,不能理解为虚的“虚”烦,而是指无形的发热,无实邪可据的意思。它和阴阳两虚的茯苓四逆汤证的烦躁、承气汤证热邪壅滞的烦、白虎汤证阳明燥化的烦以及小柴胡汤证邪在半表半里的心烦喜呕,都有不同,临床上必须加以鉴别。

临证医案医话选录

例一赤锡乡郑某。胃脘疼痛。医治之,痛不减,反增大便秘结,胸中满闷不舒,懊忄农欲呕,辗转难卧,食少神疲,历七八日。适我下乡防疫初返,过其门,遂邀诊视。按其脉沉弦而滑,验其舌黄腻而浊,检其方多桂、附、香、砂之属。此本系宿食为患,初只须消导之品,或可获愈,今迁延多日,酿成“夹食致虚”,补之固不可,下之亦不宜。乃针对“心中懊忄农”欲呕”二症,投以生姜栀子豉汤(生栀子三钱,生姜三钱,香豉五钱)分温作两服。

嘱若一服吐,便止后服,再议。病家问价值,我说:1角左右足矣。病家云:前方每剂均1元以上,尚未奏效用1角之药,何足为力!请先增药。我笑答云:姑且试试,或有效;若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后,并无呕吐,且觉胸舒痛减,遂尽剂。翌日,病家来谢,称服药尽剂后,诸症均瘥,昨夜安然入睡,今晨大便已下,并能进食少许。

此言药之治病,不在价之贵贱,亦不在药味之多寡,贵在医者善用耳。

1952年6月,赤锡乡方某,患病二三日,寒热往来,心烦喜呕,脉弦,少阳证毕呈。我拟小柴胡汤与服。方某原籍福州,受“柴胡发散”俗说影响颇深,一见此方,顾虑重重。谓我是经方派,用药不适合福州人体质,遂另请他医诊治。医断为暑邪挟湿症,用苓、夏、蔻、青蒿、草果仁、厚朴花、竹茹、薏苡仁、芦根之类加

减。服药三剂,寒热虽有稍减,但心烦更甚,而至欲吐又不得吐,捶胸揭衣,坐卧非是。《伤寒论》所谓“反复颠倒”在他身上表现十分典型。至第四日(即服用前医第三剂药后,此时医已辞去),又请我诊洽,但又怕我用伤寒方,故一再叮咛,他素有痰湿症,前医诊断尚合,惜用药较轻,要我照前方略予加减。

诊其脉仍弦且稍大,寒热往来尚未解除,而最难忍受者是胸胁满闷,膈间懊忄农不舒,难以名状。我以此病乃栀子豉与小柴胡汤证合并证。非小柴胡汤不能解其半表半里之邪,非栀子豉汤不能除其心中懊忄农(病人自称膈间),但病者不愿服伤寒汤方。为更快解除病者疾苦,我不得不施“瞒天过海”之计(因系至交,故敢如此放肆)。我拟温胆汤加荷叶、白豆蔻、扁豆花一方,而实际给药是小柴胡汤去参、夏、大枣合栀子豉汤(因我并设诊所,自行配药)。

处方:香豉三钱生栀子二钱北柴胡二钱黄芩二钱炙甘草一钱生姜三片。去人参、大枣,恐其恋邪;去半夏,因此证非降逆所能解决,去之,还可发挥栀子豆、豉轻宣作用。并嘱咐家属,病者服药后若引吐,可让其吐尽勿惧。

病者服药只十几分钟,果然大吐,吐出物除食物残渣外,大半是痰涎酸水。吐后胸中觉舒,且因大吐之际兼发微汗,寒热症状也因而解除。次日,我才对其道明

真相。

例二林某,女,52岁,社员,1976年11月26日诊。

热持续4天,当地医疗站用过氦基比林注射液热退后又升高,又用青霉素两日,热尚未退。就诊时,发热(体温39℃)恶寒,须密盖棉被,头痛,心中懊忄农,口千,不知饥,不欲食,恶心,食入即吐,饮水亦

然。咳嗽,痰白黏。大便4天来今晨始通少许,小便较少。舌质偏红苔薄,脉弦数。发热恶寒头痛,病在表;恶心呕吐,默默不欲食,此少阳证候;口干,大便少通,此阳明受累。证属寒邪外受,入里化热,气机拂郁,三焦壅滞,表里不相宣通。拟栀子豉、小陷胸、小柴胡三方并一方,以香豆豉解表,瓜蒌宣肺,芩、连、栀子直折其热,而以小柴胡和解枢机。

处方:香豉、柴胡各三钱瓜蒌五钱黄连、栀子、黄芩、半夏各二钱甘草一钱生姜三片

11月27日二诊:今晨寒热已罢(体温37.3℃),头痛解除,懊忄农、恶心呕吐均平息,但仍咳嗽,痰白黏。脉转细弦,舌苔白。继以小柴胡汤清余邪,合二陈汤蠲

痰止咳而愈。

第四节白虎汤和白虎加人参汤的临床运用

伤寒脉浮滑,此以表有寒,里有热表有寒,里有热:原文作“表有热,里有寒”,其中“寒”、“热”两字互误,现根据本条方后林亿附注并参考第350条,予以更正。,白虎汤主之。'(第176条)

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿;发汗则谵语,下之则额上生汘,手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(第219条)

“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。'(第350条)

“服桂枝汤,大汘岀后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。'(第26条)

“伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。“(第168条)

“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。'(第169条)

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。'(第170条)

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汘出,不恶寒反恶热,身重,若发汗则躁,心愦愦,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊忄农,舌上苔者,栀子豉汤主之;若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。'(第221、222、223条)

以上条文,记述白虎汤证的计3条,记述白虎加人参汤证的计5条。在这8条文中,第176、350两条记载基本相同,也同样简略,仅指出白虎汤证是“里有热”、“脉滑”或“浮滑”。

第219条虽然说的是“三阳合病”,但从条文本身来看,却是阳明经证。由于热盛伤津,舌燥苔厚,味觉迟钝,所以说“口不仁”;热邪蒸郁,面部呈现油腻污浊,

所以说'面垢”;邪盛神昏,而见身重、难以转侧、谵语、遗尿等证;虽然腹满,但没有燥屎内结,可知不是里实的阳明腑证,所以提出禁下。为了进一步说明本证是里热炽盛,所以特举出“若自汘汗出者”作为辨证要点。总之,本条证是属里热盛而又未成实,仅是无形的燥热,是阳明经证,必须用白虎汤清里热。

白虎加人参汤证的5条文中,第26、168两条是记述本汤主要脉证,其重点在大汗出、大烦渴欲饮水数升、脉洪大。所有这些脉症的出现,都是因热结在里表里俱热,津液亏损所致。

第169条是记述本汤的一些副证,是承接第168条而来的。文中“口燥渴、心烦”是主证,“无大热,背微恶寒”是副证,无大热是指表无大热,不可理解为里无大热,由于汗多,肌表空虚,所以不感觉热,甚至有微恶寒表现。

第170条又是承接上条,主要是谈本汤的禁忌证发热、无汗、表不解,并指岀“渴欲饮水,无表证”作为本汤的辨证要点。

第221、222、223这3条主要内容是论述阳明病热时期而里又未成实(即阳明经证),应当用清热方法治疗,而清热法中又有栀子豉汤、白虎加人参汤和猪苓汤。前1条是举述阳明里热盛,但未成实证候(按第221条上半段因和第219条有关联,其所记证候颇相近似)。后两条是说明三汤方的鉴别,指出3方同治里热,但栀子豉汤是主治余热留滞胸膈,表现有心中懊忄农;白虎人参汤是主治里热炽盛,津液亏伤,表现有烦渴引饮猪苓汤主治阴虚水停,表现小便不利而无大汗出。

根据上列8条文所记述的白虎汤和白虎加人参汤的主要脉症,可以初步这样归纳;①大热;②大汗出;③口干舌燥,大烦渴,欲饮水;④无表证;⑤脉浮滑或洪

大至于白虎汤和白虎加人参汤作用的不同,可以从第26条“大汗出后”和第168条“若汗若下后”以及”大渴欲饮水数升'来理解,两方同治里热炽盛,津液亏伤;但白虎加人参汤证的津液伤损的程度更为严重,所以加人参以补救津液

本方中石膏、知母为清热要药,配甘草、粳米可和中养胃液,主治高热、烦渴、汘岀,加人参有挽救津液亏损之效,在临床上应用范围很广。

临证医案医话选录

玉锡村林某妻。产后3日,发热不退,口渴,烦躁不安。前医认为败血攻心”症,以生化汤加减治疗,反增气急、谵语、自汗出。病后2日(即产后5日),请我诊治。患者脉洪大而数,舌质红绛而燥。我予人参白虎汤。

处方:生石膏一两二钱知母三钱潞党参一两炙甘草二钱。嘱以粳米四两用水三大碗煮至微熟为度,取米汤三杯入上药,煎成一杯;剩余米汤留作次煎用(次煎两杯煎1杯),日服两次。

时值隆冬季节,病家见方中有石膏,颇为疑惧。盖乡人虽不识药性,但石膏大寒则为群众所共知,且俗例“产后宜温不宜凉”,所以犹豫不敢服用后经我解释,说明产后宜温乃一般治法,如有特殊情况,则不受此拘限。古人治产后病,亦有用攻下或寒凉者(如《金匮》用大承气汤以及竹茹、石膏之类)。可见产后不拒寒凉,有古训可资参考。现病者高热、口渴、烦躁、汘岀、脉洪数,舌质红绛燥,是因热甚劫津,故前医用生化汤加減,症状反而增剧,便是明证。此证此时,急需清里热、救津液,用人参白虎汤乃依证施药。方中虽用石膏一两余,尚非极量,且先煮粳米作汤,可以扶脾胃养阴液;重用潞党参,能保护元气不致过伤,纵使无效,决不至贻害。病家听后,才半信半疑而去。服一剂后,症状大减,次日按照原方再服一剂而愈。

本例说明方药当根据病情而施,不能受季节所拘。

本论第168条方后有“此方立夏后、立秋前乃可服,立秋后不可服之记载,不合临床事实,恐系后人注语,宜加以辨正。

第五节猪苓汤的临床运用

“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。'(第223条)

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。'(第319条)

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。'(第224条)

本论关于猪苓汤主证的记载只有两条,一在阳明病篇,一在少阴病篇。猪苓汤并不是阳明病或少阴病的主方,而是针对阳明或少阴病变证而定出来的补救方剂。

第223条是承接第221、222条而来的。由于阳明初受邪,里热虽盛,但尚无燥屎。治疗原则上不宜发汗、攻下,又忌温针,只宜清热,而医家辨证往往忽略,汗、下误施,因此变证多端。如果心中懊忄农,舌上有苔的,这是热邪留滞胸膈,应以栀子豉汤清宣邪热(第221条);如果热盛津液损耗而出现大汗出、口干、舌燥、烦渴引饮的,宜人参白虎汤清热生津(第222条);如果渴欲饮水,但汗出不盛,且小便不利的,则宜猪苓汤

泫燥而利水。第223条的记述,主要是与人参白虎汤证作鉴别。

少阴病篇(第319条)所记载的猪苓汤证,是少阴热化变证之一。由于水热互结水气郁而不化,不从小便排泄,偏渗于大肠,而为下利;水气上逆于肺,则为咳

逆;上逆于胃,则为呕;阴虚内热,所以口渴;心烦不眠,则是心阴不足、心阳有余的缘故。治疗上,必须滋养阴分,以清虚热,分利水气,又要不伤津液,应用猪苓汤,确是一个对证的方药。

本方即五苓散改汤剂去桂枝、白术加滑石、阿胶而成。本汤证和五苓散证同有发热、渴欲饮水、小便不利,但五苓散适应于寒水在心下而有水逆之证,故用桂枝散寒,白术培土。本汤适应于阳明、少阴热邪在里分有亏,出现心烦不眠,故以阿胶、滑石育阴润燥。

一以散寒利水为目的,一以育阴利水为目的。阳明、少阴的治疗均以存津液为首务,所以第224条又指出“汗出多不可与猪苓汤”。就是考虑到汗出多而又利其小便,津液伤耗太甚的缘故。

本方猪苓、茯苓、泽泻均有利尿作用,佐以滑石、阿胶之滑润,不但更能发挥三药的作用,而且还能解除尿道的刺激。因此,泌尿系统疾患如肾、输尿管、膀胱尿道炎症或结石等,出现有上述症状者,亦均可用本方。

临证医案医话选录

例一黄某,男,40余岁。某夏日因长途步行,受烈日暴晒,回家时,自觉头眩,口渴,短气,发热,但又怕风不敢揭衣,少腹迫

小便短而频数,尿色如血,脉浮大。拟猪苓汤合六一散予服。

处方:茯苓五钱泽泻四钱猪苓三钱京阿胶三钱(另炖)滑石二两甘草一钱五分水煎，服后,症状全部消失。

本证系由伤暑而起。因暑热内袭,肺先受邪,阴分大亏,故口渴,发热,短气;化源告竭,热蕴膀胱,故少腹急迫,小便短赤频数;暑热内闭,上扰清窍,故头眩;肺主皮毛,肺气失司,腠理疏松,故怕风不敢揭衣。此与桂枝汤证卫阳不固之自汗出、恶风有别,与真寒假热之“欲近衣”也根本不同。方中重用滑石,为使其

入肺通膀胱、调化源;配合二苓、泽泻利水,使暑热从小便而去;佐以阿胶养阴,甘草调中气、缓急迫,所以只服一剂而愈。

例二陈某,男,17岁,1977年1月16日患者于1976年12月26日以右下腹剧痛,小便不利,而住入某医院。经X线腹部平片诊为先天性输尿管狭窄、肾积水。治疗3周,未见明显好转。医生建议施行手术,家属要求试用中药治疗一段时间再作决定。承主治医师同意,乃住院服中药治疗观察。

就诊时,右下腹部隐痛,腰痛明显,站立困难。小便频急,淋滴不畅,24小时总尿量不及300毫升。面及下肢轻度浮肿,精神萎靡。唇红,舌质偏咽红,苔微黄,脉细弦略数。诊为溺癃。证属膀胱气滞,约而不通,水道不行;气滞则血郁络阻,故腰腹痛甚;小便不利,水无去路,溢于肌肤,而为肿胀。因气滞血郁,久则化热伤阴,故唇舌均红而脉呈数象。治拟滋化源,和膀胱,佐以理气祛湿而不伤阴者,猪苓汤加减主之。

处方:猪苓、阿胶各三钱滑石、川楝子、茯苓各五钱琥珀、木通各二钱二剂。

1月18日二诊:小便较利,尿量较前约增多一倍腰痛减轻,但有恶心感。脉舌同前。症已稍减,药颇中的。虑前方阴药过多,理气不足,仍步前法,加理气镇呕之品,并宜因势利导,使无上逆之虞。上方加砂仁一钱五分,竹茹三钱,瞿麦、冬葵子各5钱。3剂。

1月21日三诊:小便畅通,除感腰部微痛外无其他不适。宜酌去通利之品,加补肾益气之药善后。

处方:猪苓、阿胶、枸杞子各三钱茯苓、滑石、楝子、生地黄、淮山药、黄芪、冬葵子各五钱琥珀二钱砂仁一钱五分五剂。

至同年4月下旬询悉,患者服上方后,诸症解除,自动出院,在家自按原方续服5剂,即下乡参加生产劳动。于今已5年余,未见复发。

第六节三个承气汤的临床运用

伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝(汤)欲攻其表,此误也,得之便厥若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。'(第29条)

“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。”(第70条)

太阳病未解,脉阴阳俱微俱微:底本作“俱停',现根据原注和下半段语意更改。,必先振栗,汗出而解。

但阳脉微者,先汘岀而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。”(第94条)

伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当鞭,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。“(第105条)。

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与。“(第123条)

“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤(第207条)。

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。'(第248条)

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞭者,与调胃承气汤调胃承气汤:底本作“小承气汤”,但详考本论凡腹满大痛者,必用大承气;但胀满者用小承气;而调胃承气主证为烦热,且和胃气,试细味第70、207、248各条便明。可知本条系与第249条汤方互误,今更正。和之愈。(第250条)

“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鲠,鞭则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止者,更莫复服。'(第213条)伤寒吐后,腹胀满者,与小承气汤与小承气汤:本条原文为“与调胃承气汤”,系与第250条互误,今更正。详上第250条按语。。'(第249条)

“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足蹴然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者,外未解也,桂枝汤主之桂枝汤主之:底本无此五字,系根据原文句下注及《千金》《外台》记载增入。;其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。'(第208条)

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之主之:“主之”下面,原文有“因与承气汤一升”等二十七字,系后人注语,现根据陆渊雷意见删。。'(第214)

阳明病,潮热,大便微者,可与大承气汤;不鞭者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转失气失气:《玉函经》作“失气”。者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者此但初头鞭,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞭而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”(第209条)

“得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证、烦躁,心下鞭,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头鞭,后必溏,未定成鞭,攻之必溏。须小便利,屎定鞭,乃可攻之,宜大承气汤。'(第251条)

伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死;微者,但发热谵语者,大承气汤主之;若服利,则止后服。'(第212条)

阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承气汤下之宜大承气汤下之:“宜大承气汤下之”原在末句,系倒笔文法,今更移。若能食者,但鞭耳。(第215条)

汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也;下之愈,宜大承气汤。”(第217条)

'二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。'(第220条)

“阳明病,下之,心中懊忄农而烦,胃中有燥屎者可攻;腹微满,初头鞭后必溏,不可攻之;若有燥屎者,宜大承气汤。'(第238条)

病人烦热,汗岀则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。'(第240条)

“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。'(第241条)

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。'(第242条)

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。'(第252条)

阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。'(第253条)

“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。'(第254条)

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。'(第255条)

“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(第320条)

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”(第321条)

“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。'(第322条)

个承气汤同是治阳明腑证总方。所谓阳明腑证,上面已经说过了,它是指有形的热实一一胃肠内有宿食积滞。由于邪热内传,与糟粕搏结而成实热之证。如果燥实不去,不但邪热不能清除,且更耗津烁液。津液既伤,阴分必亏,阳邪独亢,上干神明之腑,还会伴见谵语、神志不清等现象。要泄其实热,救其津液,安其神志,就必须应用下法。三个承气汤都是为着这个目的而设。

本论记述三承气汤的条文很多,文字或详或简,内容比较复杂。但是,如果将各汤证条文简单归纳起来,却也很易于理解。

三汤方中,大承气汤的主要脉证是:不恶寒、日晡所发潮热、大便鲠、大便难、不大便五六日以上、腹满痛、烦不解、手足淢然汘岀、短气、微喘、谵语、独语如见鬼状、目中不了了、睛不和、脉沉迟或实。至于少阴病篇急下3条第320、321、322条)应用大承气汤,有些

注家认为这是少阴的承气证,是阳明失下所造成的,也有认为这是一种阳明里实证而所表现的症状却类似少阴病,有的认为是少阴复转阳明。我认为这是平素体质虚弱之人患秘结等里实证,或因热结旁流而出现口干舌燥、自利清水色纯青。这时病人表面上看来好像很虚弱(似少阴证),其实是里实热证候,即所谓“大实有羸候”,所以可用大承气汤。临床应用的标准,还是以阳明病篇所载的为依据。

小承气汤的主要脉证是:潮热、腹胀满、大便鞭、多汗、谵语、疑似大承气汤证(作它的试探剂)、脉滑而疾调胃承气汤证的主要脉证是:不恶寒但热、蒸蒸发热、胃气不和、微烦、心烦。

由此可以看岀:三汤方证同有潮热或发热、心烦、汗出、大便秘结、谵语等阳明里实症状出现,其中大承气汤证较为严重,除具上述共有症状外,还有腹痛和短气、喘等,同时因里实较盛,累及神明,所以呈现独语如见鬼状、循衣摸床、目中不了了、睛不和等。

小承气汤证较大承气汤证轻,但又比调胃承气汤证重,没有腹痛只感胀满。

调胃承气汤证,没有腹满、腹痛,属轻型的里实证。

吴又可对三承气汤运用的区别说得很简要。他说三方功用仿佛,热邪传里,但中焦痞满者,宜小承气汤;中有坚结者加芒硝(按:即成大承气汤)软坚而润燥;设无痞满,但存宿结,而有瘀热者,调胃承气汤宜之。'陆渊雷极赞吴又可的见解,他进一步分析说:“调胃承气,结实而腹不满;小承气,腹满而不结实;大承气,结实且满。”他们说的都对,同时还要考虑到:大便秘,腹结而满,绕脐痛而拒按者,用大承气汤;但便秘,腹满不痛,或虽痛不拒按者,用小承气汤;大便秘,蒸蒸发热者,用调胃承气汤。

再从三汤方的药物组合意义来看,也可以进一步说明三方的不同所在。大承气汤中厚朴比小承气汤重3倍,枳实重2/5,可见大承气汤证的腹满急胀均倍甚于小承气汤证,而小承气汤证病情仅是属积秽和气壅,它的腹部症状没有达到大承气汤证的程度,所以厚朴只用大承气汤的1/4,枳实只用3/5;调胃承气汤证,虽有阳明里实的大便燥结,但无痞满症状,所以但用大黄、芒硝,又因本证多属胃肠元气受伤(多因吐下而来,但也有不因吐下的),所以加甘草以和中。

总之,三个承气汤都是治疗阳明病腑实证的主要方剂,治疗目的都是排除燥实、清泄里热。由于病变有轻重缓急之异,故用药有大、小、调胃三个承气汤的不同。大承气汤攻下最猛,主治阳明腑实,病情严重,痞、满、燥、实四症俱备;小承气汤攻下之力次之,治疗阳明腑实,以痞满里实为主症,燥热证候比大承气汤轻一等;调胃承气汤是泻下缓剂,治疗阳明腑实证初起,燥热而结未甚。

临证医案医话选录

例一陈某,男,45岁。

1958年冬至后5日,腹中剧痛,辗转床上,呻吟声达户外。手足微冷而腹部热甚,脐部拒按。脉沉实而紧。据患者自述,冬至节曾吃糯米团一大碗,次日便觉

腹中不舒,大便日行五六次,而粪出甚少。现大便不通已3天,腹痛阵阵发作,疼痛剧烈时,上自胸膈,下连少腹,如绞如刺。**感胀坠窘迫,痛苦难言。

诊断认为里实证。因大便不通,腹痛拒按,声音雄壮,实证明显。脉沉实主内有宿结,紧主痛候。手足微,系因里有实邪,血气被遏所致,遂予大承气汤。

处方:大黄四钱厚朴三钱枳实三钱芒硝六钱(另冲)，水煎顿服，服后便通而安。

例二吴某,男,33岁。

病初起时,恶寒发热,头痛,口渴。经服西药发汗后(何药不详),头痛消失,不恶寒,但热不退,口渴更甚,腹满痛,大便不通,历二三日。又经某医给予大承气汤一剂,服后,大便通两次,腹满痛解除,热退,口和。但次日,大便复秘结,又发热不退,头汗自出。

根据上述发病及治疗经过情况,可疑本病初起时属风热证,当时只宜用辛凉解表剂疏散风邪,不宜大发汗,既经发汘后,津液受损,以致热邪内结,酿成阳明

里证。根据当时大便不通、腹满痛情况,施用大承气汤,倒是对证施药。但何以大便通后复结?显然因津液大亏,脾不转输所致。目前里热实证还在,不得不下,但津液一损再损,又不能大下,遂予调胃承气汤。

处方:大黄三钱芒硝四钱(另冲)甘草三钱水煎顿服。并嘱另购玉竹、百合、玄参各五钱,水煎代茶以润燥生津液。

服后,果然便通热退,而获痊愈。