|
今天我们来讨论一下右半结肠切除手术中的迷茫与陷阱。 十二指肠的保护问题，事实上采用尾侧入路，第一时间显露并分离十二指肠即是对十二指肠较好的保护。 在分离右半结肠系膜与十二指肠及胰头的间隙后在此间隙内置入一完整纱布来隔离十二指肠，也是能够对十二指肠起到有效的保护作用。 避免误入肾周脂肪囊下方问题，在对升结肠的游离过程中，注意对照内侧游离的平面即可有效避免走错解剖学层次的问题。 头侧入路的解剖路径问题：头侧入路我们的经验是循胃网膜右血管的解剖路径，肝曲肿瘤走胃网膜右血管内侧，回盲部及升结肠肿瘤走胃网膜右血管外侧。其解剖和游离的终点多数以选择胃网膜右动静脉的根部为宜。 回结肠静脉的显露与寻找，三个经验最为有效： 一是看会回结肠动脉与肠系膜上动脉的走形及搏动，BMI较低的患者往往可以明视。 二是依据回盲部的反向牵拉，在回结肠血管尾侧的无血管区进入后采用“削”的方法寻找出回结肠静脉（动脉）。 三是发现回结肠静脉后不要贸然离断，有可能是肠系膜上静脉的主干或者是回肠静脉的分支，完全解剖确认后再予以离断。 从回结肠动静脉根部向上沿肠系膜上静脉解剖的过程中助手的合理牵拉最为重要，除向外侧牵拉外，根据“回”字型切除的理论，向上，向头侧及尾侧的摆动更能在不同解剖阶段发挥离体解剖的配合效果。 右结肠动静脉因为只有约1/3的人存在，因此在大多数时并不能遇到。 胃结肠静脉干依据其它研究资料显示更多的是胰胃肠干，胰胃干等类型，标准的胃结干并不常见。理论上讲右半结肠切除只要离断其相应的结肠支即可完成手术，其它属支及主干并不需要特殊处理。但事实上为了手术的安全性及便捷性，离断胃结肠静脉的主干及其它相关属支更为安全便捷。 结肠中动静脉对于回盲部肿瘤手术来说已不在根治术的切除与清扫范围之内，而对于升结肠近肝曲肿瘤，从其左支根部离断并清扫相关淋巴结则有积极的临床意义。横结肠近肝曲的肿瘤则需要在其根部离断并完成相关淋巴结清扫。 最后一点对于T4期肿瘤，扩大切除有其积极的临床意义，不可只关注N分期的处理，在D3的基础上加做广泛后腹膜切除十分重要。 |
|
|
