再论胃结肠静脉干

        上次的公众号文章里简单讨论了一下胃结肠静脉干。

        这几天又在手术中反复处理了多次胃结肠静脉干，现在刚好有空再和大家小议一下：

①、胃结肠静脉干变异之大堪比指纹和视网膜。

②、最经典的是胃结干而最常见的是胰胃肠干。

③、胃癌根治、右半结肠切除和胰十二指肠切除是最常涉及胃结干的三种手术方式。

        胃癌根治术原则上从胃网膜右静脉根部离断，保留其它属支。这既是手术根治的需要也符合从实战出发的操作。

        右半结肠切除原则上从结肠支（往往是副右结肠）根部离断，保留其它属支。但实际手术中有可能需要离断胃结肠静脉干根部及其它属支。这种考虑往往不是从手术的根治性出发的，而是从手术的实战出发的。

        胰十二指肠切除手术，如果只有胃和结支原则上保留结肠支和静脉干。但如果是胰胃肠干，多数情况下从根部离断更符合手术实战策略。胃结干处理的时机也很重要，根据手术的具体特点可能需要先处理，也可能放在离断钩突时再处理。（一般来说先处理可能会繁琐一些但也会更安全，如果需要先处理而没有提前处理，很可能会发生意外撕裂出血）。

④、胃结干出血一定要冷静。

        如果是胃手术一般问题不大（网膜右静脉离肠系膜上静脉隔着胃结干大概有1-2cm），开放手术可经由Kocher切口控制，三指法压迫缝合，腔镜手术建议采用三明治入路。

        如果是结肠手术，开放手术建议左手控制技术，腔镜手术建议暂时放下或辅以小纱布压迫，另行其它入路（头侧改尾侧，或中间入路，反之亦然）。必要时开腹止血。切记一般出血都在胃结干或其属支，极少直接撕裂肠系膜上静脉。只要不是粗暴牵拉、吸引和钳夹都不会出大问题（胃结干内静脉压力低，一般只要放下就能有效降低出血，相对于腔静脉系统，门脉系统出血往往有很长时间的处理窗口）。

        如果是胰十二指肠，因为手术场面较大，暴露充分。除非低级错误，一般都很容易处理。但也不要轻视低级错误，最近就遇到一例年轻医生撕裂胃结干及肠系膜上静脉主干。出血近2000ml后才化险为夷。

⑤、总之一句话，小心驶得万年船，对于胃结干一定要慎之又慎，知己知彼，方能屡战屡胜。