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本文为作者原创翻译 在过去十年里，接受全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）的患者日益增多。预计到2030年，美国TKA的手术量（美国）将攀升至350万例，THA的手术量（美国）将攀升至60万例。虽然THA和TKA的手术量持续上升，但患者的平均住院时间在过去十年中不断缩短。这在很大程度上归功于多模式镇痛疗法的进步，以及临床路径的优化。 研究表明，适当选择的关节置换术患者最早可以在手术当天出院，关节置换术后灾难性并发症的发生率仍然很低。因此，即使在分析大量患者时，也很难确定术后并发症的趋势和发生时间。大量研究聚焦关节置换术（TJA）后不良事件的危险因素，Parvizi等学者检查了1636名患者，确定90%的主要并发症发生在手术后的4天内。 这项回顾性研究的目的是评估原发性THA和TKA术后灾难性并发症（肺栓塞，心肌梗死或心脏骤停，脑血管意外和死亡）的发生时间。此外，我们的目标是比较住院和门诊关节置换术的并发症发生率和时间。增加对术后具体时间内最常见的灾难性并发症的认识，可以帮助外科医生和其他治疗者对这些重大事件保持适当程度的警惕，此外还提供了一个框架流程，用于对上述并发症进行时段性的监控。 方 法 美国外科医师学会国家手术质量改善计划（NSQIP）数据库是一个全国认可的、基于结果的项目，它收集来自600多家医院的患者数据，我们检索2011年至2016年NSQIP数据库，以确定接受初次TKA（27447）和THA（27130）的患者，搜索术后4种不良结果：肺栓塞（PE），心肌梗死（MI）或心脏骤停，脑血管意外（CVA）和死亡，我们将上述并发症定义为灾难性事件。 研究人员尝试寻找灾难性事件的风险因素，包括年龄、性别、体重指数和美国麻醉师协会（ASA）评分，并且评估这些术后事件的发生时间。在二次分析中，分别比较住院（住院时间>24小时）和门诊（住院时间<24小时）的TJA发生术后并发症的时间。对这些患者的心脏并发症、肺栓塞、脑血管并发症和死亡的发生率和时间进行亚组分析。 结 果 共有3.4万名接受初次关节置换术的患者符合纳入标准。其中1.3万名患者接受初次THA，2.1万名患者接受初次TKA（如图1所示）。此外，1622例（0.5%）患者术后出现肺栓塞，1031例（0.3%）患者发生心脏并发症，302例患者有脑血管并发症（0.1%），606例（0.18%）患者死亡。发生这些灾难性并发症的患者倾向于年龄较大，ASA评分较高。术后病程复杂的患者发生灾难性并发症的可能性更大，ASA评分为3或4发生灾难性并发症的风险是ASA评分1或2的1.4倍（如表1所示）。此外，因髋部骨折住院并随后接受THA的患者发生灾难性并发症的风险是其他患者的3.2倍。 图1：患者纳入流程图 表1：纳入患者（发生并发症）的一般资料 关于这些灾难性并发症的发生时间，超过60%的并发症发生在术后当天至第5天之间，包括65%的肺栓塞（如表2所示）。在术后当天，灾难性并发症集中在心脏并发症（80.7%）的可能性是肺栓塞（6%）的13倍。然而，在术后第1天，心脏并发症（41.2%）和肺栓塞（40%）的发生率几乎相等，到术后第2天，肺栓塞（62%）的发生率是心脏并发症（30%）的两倍（如表3所示)。灾难性并发症的总发生率在术后第2天达到峰值（如图2所示），这对THA和TKA都是一致的（如图3所示）。 表2：发生灾难性并发症的时间 表3：术后早期的并发症发生率 图2：术后不同并发症的发生率 图3：术后THA与TKA的并发症发生率 在单变量分析中，年龄和ASA评分被发现与灾难性事件的发生相关，风险调整分析显示年龄增加，男性和高ASA评分增加了患者发生灾难性并发症的几率（如表4所示）。在亚组分析中，与THA患者相比，TKA患者的肺栓塞时间和死亡时间之间存在显著差异。与发生肺栓塞的THA患者相比，发生肺栓塞的TKA患者在术后10天内发生的时间更早。此外，在术后5天内，TKA的死亡比例较THA的死亡比例更高。 在进一步的亚组分析中，研究队列被分为住院时间大于24小时的患者，这些患者被归类为住院患者；和小于或等于24小时的患者，这些患者被归类为门诊患者。在没有风险调整的情况下，住院患者发生肺栓塞，心脏并发症，脑血管并发症，死亡的风险高于门诊患者（如表5所示），门诊患者倾向于在术后早期出现并发症（如表图4所示）。停留时间小于24小时的患者更年轻，且ASA3或4级患者的比例更低。 表4：术后灾难性并发症的单因素和多因素分析 表5：住院患者与门诊患者并发症发生率的亚分析 图4：住院患者与门诊患者并发症发生率的比较 讨 论 Parvizi等学者调查了966名患者，发现90%的并发症发生在术后4天内，高于本研究结果的62.8%。同样，Parvizi等学者将肺栓塞、心脏并发症（心肌梗死、停搏、快速性心律失常）、脑血管并发症和死亡列为主要的危及生命的并发症；然而，作者还在该并发症组中纳入低血压危象、急性肾功能衰竭、气胸和肠梗阻/穿孔。两项研究在手术后4天内出现并发症的几率的差异可能是由于Parvizi纳入了更多的并发症。 与这项研究的发现相似，Parvizi在他们的研究中证明肺栓塞的发生率在术后第2天达到峰值。在一项针对骨折入院患者的研究中，发生术后灾难性并发症的患者因创伤性骨折入院的可能性是非创伤原因入院的2.7倍，证明在接受THA的髋部骨折患者中，并发症增加，住院时间增加。同时，与这些灾难性并发症的发生率和风险因素一样重要的是发生的时间。在术后当天，心脏并发症发生的可能性是肺栓塞的13倍，这一发现可能归因于与麻醉和手术相关的低血压，以及短时间内的血流停滞、高凝状态尚未足以形成血栓。 对于门诊关节置换术是否与住院患者关节置换术一样安全，目前证据尚不统一。住院患者关节置换术发生灾难性并发症的几率高于门诊患者，可能是由门诊组的风险分层造成的。Arshi等学者同样证明了住院患者关节成形术发生肺栓塞、心肌梗死和脑血管并发症的发生率高于门诊关节成形术的趋势。然而，有趣的是，在我们的研究中，死亡在门诊组中占灾难性并发症的比例比住院组高，这可能表明在出院后如果发生严重并发症，难以进行快速干预治疗并发症。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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