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葛均波院士 韩雅玲院士 张运院士 杨杰孚教授 李广平教授 浦介麟教授 刘兴德教授  通心络在冠心病防治中的作用 山东大学齐鲁医院张运院士梳理了2017年动脉粥样硬化（AS）研究在多领域的重要进展。 关于新型生物标志物，主要关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等在AS中的作用。孟德尔随机研究新思路为，通过发现特异性影响疾病相关生物标志物表型改变的单核苷酸多态性（SNP），明确其与该病是否相关，建立生物标志物与疾病的因果关系。关于冠心病易感基因，已发现多个AS 发病相关SNP，全国多中心研究揭示，NPR-C为首个南北汉族均阳性的冠心病易感基因。 关于冠脉微血管病变，我国新近有专家共识发表，通心络作为唯一中成药入选。易损斑块研究提示，斑块迅速增大的可能机制为，未导致心血管事件的斑块反复破裂和修复，斑块内新生血管渗漏导致红细胞膜富含的胆固醇在斑块中堆积和炎症，斑块内新生血管破裂致斑块体积增大、胆固醇堆积和氧化应激加剧。 斑块防治新靶点探索亦很多。关于通心络的研究显示，其可抑制颈动脉内膜中层厚度进展及斑块面积进展，值得临床关注。近期张运院士应《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）邀约撰写题为“中医药在心血管疾病中的治疗作用”综述，关于通心络、芪苈强心等多项研究被引用，并被美国心脏病学院以官方新闻形式报道。 杨跃进教授 中国医学科学院阜外医院杨跃进教授介绍了通心络防治急性心肌梗死（AMI）心肌无再流的机制及临床应用。 保护微血管内皮结构和功能可能是防治心肌无再流的关键。通心络可保护内皮功能。动物实验发现，通心络预给药1～3 小时，使AMI再灌注后心肌无再流面积和梗死面积缩小80%和32%；通心络通过蛋白激酶A（PKA）通路增加内皮型一氧化氮合酶（eNOS）磷酸化、发挥抗炎作用、抑制细胞凋亡，可保护再流和无再流区微血管屏障，降低微血管渗透性。 一项临床研究中，AMI患者在急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）前在阿司匹林和氯吡格雷基础上，应用通心络较安慰剂可显著降低ST段抬高幅度、加速ST段回落，心电图无再流发生率降低36.6%；180天时心肌血流灌注值显著更高，7天和180天时的心肌梗死面积缩小；室壁运动异常节段评分改善。该研究被2017年《冠状动脉微血管疾病诊断与治疗中国专家共识》引用，也是该共识中唯一中药相关研究。此后多项研究进一步证实其疗效。此外，阜外医院开展的新三联策略治疗AMI探索显示，通心络+大剂量他汀+尼可地尔或可预防心脏破裂。 参松养心可用于心律失常 黄从新教授 武汉大学人民医院黄从新教授介绍了心衰合并室性心律失常的治疗。 首先要评价猝死风险、危险分层。治疗方面，基础治疗为纠正心衰，改善重构，纠正血流动力学障碍，改善心肌供血，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡紊乱，控制钠盐摄入。 针对室性心律失常，多数患者首选抗心律失常药（AAD）治疗。心梗后频发室性早搏（室早），部分伴左心功能不全者使用Ⅰ类AAD可抑制室早，但死亡率增加。β受体阻滞剂是唯一可降低心衰患者死亡率的AAD，其他AAD仅用于心律失常症状明显者。 参松养心可防治缺血性心律失常，改善微循环、提高心功能和逆转神经重构。我国关于参松养心治疗心衰伴室早的临床研究显示，参松养心可显著增加左室射血分数（LVEF），改善心功能分级，降低血浆N末端B型脑钠肽前体（NT-ProBNP）水平，增加6分钟步行距离，改善生活质量。 非药物治疗也有多种手段。埋藏式心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死（SCD）的有效手段，无论是一级预防还是二级预防，均可降低SCD高危患者死亡率。心衰患者ICD升级至心脏再同步化治疗+ICD（CRT-D）后反应良好者，室性心律失常较少。因此，SCD 高危患者应置入ICD或CRT-D。 此外，还要重视导管消融、CRT和肾动脉消融等非药物治疗方法的临床应用价值。 杨新春教授 首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春教授对室性心律失常中国专家共识（简称共识）进行了解读。 室性早搏（PVC） 共识推荐，通过多种检查全面评估PVC以明确室早类型、负荷以及是否合并结构性心脏病。未合并结构性心脏病或遗传性心律失常综合征，无或仅有轻微症状的PVC，无需治疗。对未合并或合并结构性心脏病的症状性PVC，可考虑参松养心胶囊治疗。对症状明显或不明原因的左室功能障碍的频发PVC，导管消融可能利于改善症状或左室功能。症状明显、药物治疗效果不佳的高负荷流出道PVC推荐导管消融。 室性心动过速（NSVT） 心脏结构正常的NSVT，多数单形性NSVT在有症状、无休止发作或致左心功能不全时才需治疗，药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或ⅠC类AAD。 结构性心脏病NSVT，通常对症状性、反复发作者，经血运重建、优化内科治疗及解除可逆性诱因后仍未改善，推荐应用抗心律失常药物。 持续单形性室速（SMVT） 特发性SMVT药物治疗中，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用小，右心室流出道室速（RVOT-VT）首选导管消融。对结构性心脏病SMVT，推荐在无禁忌证时置入ICD，药物治疗为ICD的辅助治疗。 多形性室速/室颤（PMVT/VF） ICD 为不可逆性PMVT/VF 的主要治疗措施，对可能在短时间内再发持续性PMVT/VF 但不适合置入ICD的患者，可考虑穿戴式心律转复除颤器治疗。 芪苈强心治疗心衰的基础与临床研究 李新立教授 南京医科大学第一附属医院李新立教授介绍了心力衰竭治疗新策略。在传统“金三角”+CRT-D基础上，心衰5年生存率仍较低。我国传统医学能否带来希望？ 在脉络学说指导下，慢性心衰“络息成积”病机新概念被提出，芪苈强心对慢性心衰可标本兼治。 我国一项研究，对慢性心衰患者在标准治疗基础上予以芪苈强心或安慰剂，结果显示，芪苈强心进一步降低NT-proBNP，在改善NYHA心功能分级、LVEF、6分钟步行距离、生活质量方面优于安慰剂。芪苈强心还被写入中国心力衰竭诊断与治疗指南。 基础研究方面，在自发性高血压大鼠中的研究显示，芪苈强心有逆转左室重构作用和保护心功能作用，并提示在临床上对心衰B阶段可能有治疗作用。探讨芪苈强心治疗心衰的机制为，上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）活性减少心肌纤维化和心肌细胞凋亡，抑制心室重构，可避免因单纯PPARγ激活导致水肿和液体潴留可能恶化心功能的不良反应。对卵巢切除小鼠的研究证实，芪苈强心有心功能保护作用，提示在女性心衰患者中的更好治疗价值值得进一步研究。 在对急性心肌梗死小鼠的心肌细胞能量代谢研究显示，芪苈强心通过PGC-1α激活提高心肌细胞代谢和线粒体的生物合成，有助于对不良的心肌重塑和心力衰竭进行临床治疗。 动物实验还证实，芪苈强心对肺高压小鼠右心功能有保护作用。（志文 整理） |
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