鹤舞松风·第一期 | 大脑后动脉P1段巨大夹层动脉瘤

作者：刘恋 刘鹏 封浑* 贺红卫

单位：北京天坛医院（* 广西壮族自治区人民医院）

病        例

病史简介

卢XX，女， 36岁

主诉：检查发现颅内动脉瘤10余天

现病史：患者10余天前在当地医院行MRA及CTA检查发现“左侧大脑后动脉P1段动脉瘤”，无头痛、头晕，无视力下降、复视等；为治疗动脉瘤，经门诊以收住院。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

体格检查

T 36.3℃，P 74次／分,R 18次／分,Bp 122／74mmHg，心、肺、腹查体未见异常，双侧股动脉搏动正常；神经系统查体：未见阳性体征

辅助检查

（2019-04-08外院）头CT：鞍区类圆形等密度影。

（2019-04-13外院）头CTA：左侧大脑后动脉P1段动脉瘤。

（2019-04-18，天坛医院）血常规、尿常规、凝血、生化：未见异常；乙肝五项：HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）；HCV（-）、HIV（-）、AntiTP（-）。

（2019-04-18，天坛医院）胸片、心电图：未见异常。

讨论：

从二维动态造影，我们可以判断该动脉瘤为夹层动脉瘤。对于大脑后动脉夹层动脉瘤，可以有几种治疗方式，即载瘤动脉闭塞术、普通支架结合弹簧圈栓塞以及Pipeline血管重建。对于该患者来说，由于动脉瘤位于P1段，载瘤动脉闭塞术需要闭塞动脉瘤近端一段血管，所以很可能影响P1段的穿支造成症状，而由于动脉瘤近心端和远心端的血管都存在一定程度的狭窄，而且动脉瘤附近的血管走行角度较大，风险高，所以当时也未予以考虑血流导向装置置入。普通支架结合弹簧圈，虽然有远期复发之虞，也仍是该患者最优的选择。

诊断：

左侧大脑后动脉P1动脉瘤

术前用药：

拜阿司匹林 100mg qd（5天），波立维 75mg qd（5天）

学术预案：

手术方式：左侧大脑后动脉P1段动脉瘤支架结合弹簧圈栓塞术

手术指征：检查发现颅内动脉瘤，存在破裂风险

手术风险：

血管痉挛

动脉瘤破裂出血

载瘤动脉闭塞

栓塞事件

弹簧圈逃逸

支架移位

手术材料：

手术过程：

• 应用三维造影选取合适工作角度，做路径图。通过路径图，我们似乎比普通造影和三维造影更加清楚的明确流入道和流出道。本来以为导丝会非常难以通过动脉瘤，结果微导丝和支架导管通过动脉瘤不是十分困难

• Select-plus微导管通过后，然后将Echelon-10微导管头端置于动脉瘤内填入弹簧圈一枚，然后开始释放Enterprise-2支架（4.0*30mm）。支架头端位于P1-P2交界，近心端位于基底动脉中上段，打开良好

• 继续填入弹簧圈，共18枚，至动脉瘤完全不显影

术者思考：

大脑后动脉夹层动脉瘤，有三种治疗方式

• 支架结合弹簧圈，安全有效，但是，总体复发率较高

• 载瘤动脉闭塞术，安全可靠，但是有明显的局限性，接近P1段近端或者基底动脉顶端的动脉瘤应用此方法，有穿支闭塞之虞

• Pipeline应用于大脑后动脉夹层，目前有一些病例序列的报告，效果不错，但是仍然缺乏长期随访，而且对于大动脉瘤，担心密网支架释放后由于血流动力学扰动，支架后动脉瘤破裂风险也存在的

基于以上理由，我们选择了比较折中的支架结合弹簧圈技术。不过，密网支架应该也是值得尝试的一个举措。后附两篇文献。

文献参考

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