|
整体观念是中医治病的一大特色，在临床实践过程中，若能从整体观念来对疾病进行全方面的考虑分析，审视疾病的诊断治疗，那么在处理每一个疾病时，就会有临空而视的感觉，对疾病的来龙去脉一览无余。然而，在临床上，这一特色并未充分发挥出来，多的反倒是那些“头痛医头”的处方。结合笔者读书、跟师中的一些见闻和思考，谈一谈水液代谢中的整体观念。 先从一例病例谈起。2018年5月8日星期二下午，一位78岁的老年男性患者走进了诊室，患者自述排小便不利，时而感痛，量少色偏黄;胸膺部闷而不舒，右乳胁部有一10公分直径的脂肪瘤，外院已行B超检查;口干舌燥;色质胖大而肿，色偏暗，舌苔满布，黄白厚腻如积粉，两侧舌苔偏白。脉弦滑尺部稍有不足。刘师诊治完毕，予以：沙参30g 白术15g茯苓15g炙甘草5g黄芪30g丹参15g腊瓜12g甲珠5g消坚散10g车前子15g法半夏30g陈皮5g苏叶12g白豆蔻4g。 笔者心想患者小便不利，理应开出五苓、八正之类，怎能开出车前子、茯苓这两味利水药的处方呢?这不是隔靴挠痒，无济于事嘛！而综合患者舌苔、脉象，四诊合参，可知患者此疾乃是湿浊困阻三焦，三焦气机不利，痰凝血结所致。 故刘师采取了强强联合的办法，多脏调燮，以丹芪六君，健脾利湿，益气活血，二陈汤燥湿化痰，消坚散、甲珠活血行血，直入血络，苏叶其功有二，一者开宣上焦，取气化湿亦化之意，二者芳香化湿，直接祛除病理产物，白豆蔻亦可辅助苏叶开宣化湿。腊瓜一味最为巧妙，此药疏肝理气，看似与疏通小便无关，实则功莫大焉，肝气一舒 ，津液自得畅行，小便不通而通，此中医之优势，名家之手眼。 此案刘师从调理气机，化湿行淤入手，多脏调理。一者，调理脾胃之升降。脾升胃降，如同车之轮轴，拨动毫厘，行之千里。二者，从肝肺气机入手，中医的五行学说认为：左肝右肺，上心下肾，脾胃藏于中。肝气升则肺气降，肺气降则肝气升，以腊瓜疏肝，行左之气机，以苏叶开肺气，从右而行，而肺为之主，降之即升，升之即降，故酌情加入枇杷叶、杏仁之类也何尝不可。国手叶天士既有枇杷叶煎疗水肿。（飞滑石钱半、大杏仁去皮尖10粒、生薏仁三钱、白通草一钱、鲜枇杷叶去毛三钱、茯苓皮三钱、淡豆豉一钱半、黑山栀壳一钱）。正如仲景言:上焦得通，津液得下，胃气因和。如此升升降降，降降升升，人体气机自得恢复，小便之苦可瘳。 从以上之病案，我们不难看出整体概念的重要性，若单纯对症用药，则是难以取效的。那么，我们再回到人体津液代谢的讨论中来，在部位上来说，它与脾胃肝肺肾四脏密切相关，任何一个枢纽出现问题，津液代谢都会出现问题。生理上来看，水液进入人体后，经过脾胃的消化吸收，上潮于肺，肺气肃降，五脏六腑皆受其养，肝气疏散，五津并行，而它们共同的通道则是少阳三焦，《内经》云:三焦者，气津之通道也，气推着水，水化着气，在人体内周行不休。而病理状态下，也可能会出现一系列水液代谢障碍的症状，如口干、汗出、小便不利、大便稀或结等一系列水液代谢问题。因此，不能看到口干就用生地、麦冬、石斛之类，应分清机体是水液消耗过多，还是输布障碍。如果消耗过多，就祛除消耗之因，如火热，风邪等；如果输布障碍，或温阳化气，或利湿活血，疏通水道，方法不一而足。 至于便秘，亦是此理。在此，笔者借用李士懋先生的课堂实录分享给读者。“秦伯未是我敬仰的老师，他讲便秘的一课给我印象至深，影响了我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄，比喻为河里行舟。船要运行，必须有两个条件:一是河里有水；二是有推动力，这个力，可来自风或篙、橹橹、发动机等给予的推动力。人体的水是什么？就是津、液、血、精。水能润，犹河中有水，船方能行。人体的力是什么？是阳和气，犹推动船行的风。人体的阳气与阴精是如何产生的呢？乃根源于肾，化生于脾胃，宣发于肺，疏泄于肝，经三焦、膀胱、腠理，达于周身脏腑、经络、器官孔窍，直至毫毛。任何一环节的障碍，都可引发便秘。此与“五脏六腑皆能人咳，非独肺也”，一理相贯引起各环节障碍的原因，无非虚实两类。虚者正气虚，包括阴阳气血的虚衰，无力濡润、推动，致便秘；实者，包括六淫、七情、气血痰食的阻遏，影响脏腑功能而便秘。辨证时，就要全面分析，根据不病因、不同脏腑病机而辨，不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而用下法。治疗时，应据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘，脾约丸、桃核承气汤、增液汤、增液承气汤等亦治便秘，半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方药众多，择其方证相应者予之，皆可获效。虽有些方子并不治便秘，但只要切合病机，亦可随手拈来，常获突兀之疗效。理明自然一通百通，全局在胸，全盘皆活，左右逢源。秦老师讲课颇有风度，深入浅出，既生动又清晰；既授人以渔，又授人以鱼；不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治，学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局，就是受秦老师的影响。只有胸有全局，才不至临证时只见一斑。”我明白李老所言，胸有全局，实则指看病要有整体概念，因此临床诊断疾病，不能自己给自己戴上枷锁，要戴着脚镣跳舞，用中医的思维思考问题。 因此我们看待任何一个症状，都不能孤立的看待，不能看到这个症状就言是何种病机，如见到腰痛就是肾虚，就到发热就是火。每一个症状至少要从阴阳两个角度考虑，结合病人的精气神全面把握，如此才能揭开疾病的面纱。 |
|
|
