如何证明无罪？

FDG PET/CT的主要适应症是肿瘤，很多时候在明确疾病诊断之前，我们的主要任务是良恶性的鉴别。由于绝大多数做FDG PET/CT检查的都是肿瘤患者，试想一下，假如凡是代谢增高的病变我们都诊断恶性，可能大多数情况下这个结论都是正确的。那么，什么时候我们能够下良性病变的诊断？尤其是对于高代谢的病灶？在诊断良性病变之前，我们需要考虑到哪些情况，具备哪些条件，才能让我们有足够信心下这样的诊断？毕竟，由于对耽误恶性疾病诊治时机的顾虑，良性病变的结论往往更难下，需要更多的支持证据和诊断信心。这就是80%的诊断正确率和90%正确率的区别。

第25期病例

患者34岁男性，2016年6月发现双侧胸腔积液伴多发淋巴结肿大，2016年8月外院左侧锁骨上淋巴结活检，病理提示结节病。FDG PET/CT图像如下：

       我们知道结节病的FDG代谢是明显增高的，这位患者外院的淋巴结活检提示为结节病，那么这个病例的确是结节病吗？要知道，即使有病理提示，我们仍然要有基于影像学的判断，因为有时候，作为金标准的病理，也有可能因为活检取材、镜下表现复杂、不典型等等问题而没能正确诊断，尤其是阴性病理。

本例FDGPET/CT图像具有以下特点：

淋巴结病变  颈部、纵隔、腋下、腹盆部有大量代谢增高淋巴结，部分肿大，代谢较均匀，淋巴结较孤立、边界清晰，无明显坏死、融合（这需要对照同机CT图像判断）。分布上基本双侧对称，纵隔淋巴结以中纵隔淋巴结受累为主，并且双肺门淋巴结受累明显，并且对称。腹部淋巴结以沿腹主动脉及髂血管分布为主。除此之外，在上肢、腰部及臀部皮下、肌间隙也有一些代谢增高结节。

肺及胸膜病变  肺内病变分布也双侧对称，分布于支气管血管束、叶间裂和胸膜下，以双下肺胸膜下为著，代谢高。病变以结节和斑片影为主。另外，胸膜上也有代谢增高结节，伴有胸腔积液。

骨病变  仅见一处骨病变，位于右侧顶骨，代谢高，局部骨质密度变薄，似为骨质受压、逐渐吸收的表现，而非迅速的骨破坏。

       这些影像特点是结节病的典型表现吗？如何与恶性病变比如淋巴瘤鉴别？

       结节病是一种原因不明的系统性疾病，病理特点是非干酪样肉芽肿性炎（正因为肉芽肿性炎，所以FDG代谢高），可累及全身各个脏器，包括淋巴结、肺、涎腺、胸膜、心包膜、肝、脾、骨等等，其中最常受累的是淋巴结、肺。

    80%结节病患者可见淋巴结受累，以双肺门及纵隔淋巴结累及最为常见（也是影像诊断的重要依据），两侧基本对称，淋巴结一般孤立、罕见坏死、无融合、可伴有钙化，其累及纵隔不同区域淋巴结概率如下图[1]：

       而纵隔淋巴瘤的累及范围和分布具有不同的特点，一般多累及前纵隔、气管旁、隆突下等，一般不会出现双肺门对称性累及，如下图[1]，并且淋巴结多相互融合、形态欠规则、可伴坏死，钙化罕见，尤其是治疗前。

       结节病另一常见累及部位是肺，表现形式多样，可以是微小结节、大的结节、斑片或团块、磨玻璃影（较少见）、网格影或纤维化改变，代谢高。无论什么样的病变形态，其分布总是遵循着淋巴管周围分布的规律特点：病变分布在支气管血管束周围、叶间裂/胸膜下、小叶间隔，如下图。

       最典型的形态是边界清晰的粟粒样结节（由于是间质结节所以边界清晰，以此区别于累及小叶中心的气腔结节），对应的病理表现是非干酪样肉芽肿性微结节。当肺内病变多、累及范围广时，小的肉芽肿性结节可以融合成大的结节、斑片、团片甚至实变影。病变一般双肺对称，一般不会某一侧或一叶肺累及明显，而另一侧不受累。但当肺内病变轻、累及少的时候病变可以不对称。结节病肺累及晚期可出现纤维化，因此也可以表现为网格影。

       而淋巴瘤累及肺的表现更为多样，最常见的表现是大片实变影，可伴支气管充气征，也可表现类似癌性淋巴管炎，双肺累及多不对称。一般来说，肺淋巴瘤缺乏非常具有特征性的影像表现，需要综合全身其它部位受累的情况综合分析。

       另外，结节病累及肝、脾时，一般表现为大量代谢高的小结节，可弥漫分布于肝脾中，一般大小比较均匀。比如下面这两个病例。

       当然这并不是结节病独特的表现，淋巴瘤累及肝脾时，也可以是多个灶性的受累，比如下面这个T细胞淋巴瘤，但其余部位的受累与结节病完全不同。

       3%-5%的结节病可有骨及骨髓的受累，以中轴骨受累为主。除了结节病的直接累及之外，还需要注意一些继发性改变。有时我们会通过脾及骨髓代谢是否弥漫增高来辅助判断是否为血液系统疾病，但是，由于结节病本身是一种disordered immunoregulation，因此脾和中央骨髓（尤其是脾）也可以由于生理功能需求增加而出现代谢弥漫轻度增高，并且可以出现脾大[2]。

        当所有的影像学表现都符合结节病的典型表现时，再加上其它临床证据的支持：例如影像表现重但临床症状轻（影像-临床不匹配），血清ACE（血管紧张素转化酶）升高（约60%结节病患者出现），我们可以比较有信心的做出结节病的诊断。这位患者之后查血清ACE的确是升高的，外院的病理切片也经过病理科会诊，明确诊断为结节病。

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