这样开医嘱，您可得当心~

药可救人，亦可杀人。

文丨 汪少甫

来源丨 药评中心

药就是医生手中的武器，可救人亦可杀人，一念之间，不得有闪失。不久前，我们推送了反面医嘱案例第一篇（点击跳转），受到广大读者的肯定，故而在此献上第二篇。

医嘱1

患者，女性，33岁，主因“停经40 1周，阴道动红1小时余”由门诊以“孕2产0孕40 1周先兆临产”收入院，行剖腹产，因患者诉对头孢过敏，于是予以阿奇霉素预防感染。

  点  评

▍ 参考《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》

注：胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素 氨基糖苷类，或氨基糖苷类 甲硝唑。

▍ 参考《国家抗微生物治疗指南第2版》

注：P130，对青霉素类、头孢菌素类过敏者，针对革兰阳性球菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，必要时可联合使用。

▍ 参考美国妇产科医师学会《临产及分娩中抗菌药物的预防性使用》（2018版）：

剖宫产术后感染率较高，所有行剖宫产患者均推荐预防性使用抗菌药物，预防用药一般在剖宫产术前60min内使用。若患者无药物过敏史，第一代头孢菌素类药物单剂量给药是预防用药的最佳选择。对于有青霉素和头孢菌素过敏史的患者，可考虑应用克林霉素与氨基苷类药物的单剂量联合方案预防感染。除此之外，广谱抗菌药物如阿奇霉素也可作为替代药物或联合一代头孢菌素预防剖宫产手术感染（Ａ级证据）。

综上所述：

• 尽管国外有资料显示阿奇霉素可作为替代药物或联合一代头孢菌素预防剖宫产手术感染，但鉴于国内不管是权威参考书籍、指南还是共识等，均未推荐阿奇霉素作为剖宫产手术预防用药，所以上述医嘱选药不合理。

• 针对此患者，既往有头孢过敏史，可考虑克林霉素 氨基糖苷类，或氨基糖苷类 甲硝唑，或氨曲南 甲硝唑，可能是较为合理的选择。

• 上述医嘱预防给药疗程过长，此类手术原则上不应超过24小时，必要时可延长至48小时。

• 手术开始前还是结扎脐带后给药尚无定论，前者可能更有利于预防切口感染。 

医嘱2

出生后4天，新生儿面色黄染，经皮测黄疸指数13.0 mg/dl，予以口服茵栀黄颗粒退黄，继续观察新生儿面色。第5天经皮测黄疸指数14.1 mg/dl，第6天经皮测黄疸指数13.3 mg/dl。

  点  评

新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，根据下图（生后时龄胆红素风险评估曲线），当出生时龄对应的血清胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。

该新生儿出生后第4天、第5天、第6天血清胆红素水平，始终处于低中危区并已向低危区回落，且此新生儿并无胆红素脑病的高危因素（新生儿溶血、头颅血肿、皮下淤血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等），所以上述新生儿胆红素水平应属于正常范围，并不需要干预。

高胆红素血症的干预措施包括：

光照疗法、换血疗法、药物治疗（如白蛋白、静脉用免疫球蛋白等），并不推荐茵栀黄，不论是静脉给药还是口服给药，且茵栀黄口服不良反应多，尤其是拉肚子。 

医嘱3

患者，女，31岁，因“停经35 4周，腹痛2小时”由门诊以“1.孕1产0孕35 4周先兆早产 2.腹痛待查”收入院。予以地塞米松肌注促胎肺成熟，硫酸镁保胎治疗等治疗。

  点  评

根据《早产儿呼吸窘迫综合征早期防治专家共识》，孕妇存在以下任一情况，且在7 d内有早产分娩可能，建议根据临床实际情况，在产前给予1个疗程的糖皮质激素以促胎肺成熟：

情  况

• 孕周<35周；

• 妊娠期血糖控制未达到理想水平的糖尿病患者；

• 孕35～36周 6”择期剖宫产。患者孕35 4周，有早产征兆，所以用药指征。

促胎肺成熟可选地塞米松或倍氯米松，用法用量为：

地塞米松5～6 mg/次，肌内注射，12 h重复1次，共4次，为1个疗程；倍他米松10～12 mg/次，肌内注射，24 h重复1次，共2次，为1个疗程。不推荐常规使用2个及以上疗程的糖皮质激素；不推荐口服或静脉注射。所以上述医嘱用法用量不合理。 

医嘱4

患者，女，32岁，因“停经36周，发现血糖控制欠佳半天”入院，入院后空腹血糖6.4 mmol/L、餐后2小时血糖13.0 mmol/L，请内科医生会诊后诊断为妊娠期糖尿病，

建议：

1.糖尿病饮食

2.诺和锐早6 u中4 u晚4 u皮下注射；

3.地特胰岛素6 u晚九时；

4.监测血糖（空腹、3餐后2小时、临睡前），用药后第一日监测血糖空腹5.7 mmol/L，早餐后2小时5.4 mmol/L，中餐后两小时5.5 mmol/L，晚餐后2小时血糖8.2 mmol/L，睡前8.5 mmol/L。用药后第二日监测血糖空腹5.5 mmol/L，早餐后2小时5.5 mmol/L，中餐后两小时5.3 mmol/L，晚餐后2小时血糖6.5 mmol/L，睡前5.1 mmol/L。

  点  评

▍ 根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》：可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素：（短效、中效胰岛素及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素和赖脯胰岛素（但根据CFDA批准的适应证，赖脯胰岛素并没有被批准用于妊娠糖尿病）。所以上述治疗方案中选用地特胰岛素并不十分恰当。

孕期胰岛素应用方案：

对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素 睡前中效胰岛素，地特胰岛素属长效人胰岛素类似物，因此上述用药方案与指南推荐并不完全相符。

▍ 参考《成人２型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》，长效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研究证据有限，患者起始长效人胰岛素类似物治疗前，临床医生需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案。

医嘱5

患者，女性,21岁，主因“停经40周，发现血压增高一月”由门诊于以“孕1产0孕40周待产，妊娠合并高血压”收入院。予以硫酸镁解痉降压等治疗。

  点  评

▍ 患者入院时血压155 mmHg/88 mmHg，无头晕头痛等不适，肝肾功能基本正常，无蛋白尿等，无子痫症状。根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》，常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。

常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、酚妥拉明；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。

硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

▍ 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。所以对于无子痫症状的妊娠高血压，选用硫酸镁来降血压不合适。

◆ ◆ ◆  ◆ ◆