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大家好，我是中医老刘 不管是读经典，还是做临床，中医人的核心竞争力永远在解决患者的疾病上，一个一流的医生肯定是一个药到病除的好大夫，所以不管怎么评论，提高临床疗效是一个医生一辈子的修行。 既然是修行，就必须看到人的道路一定面临着修与行，所谓的修就是要在不断的挫折中找到自己的失误，提升自己的临床疗效；所谓的行，则是将临床知识确实体现在疗效上。很多时候，我们对经典的熟悉程度其实比很多老先生熟，但是未必有老先生们的疗效好，其实这当中就有一个所谓的“修行”在里面。  关注老刘很久的人其实都知道老刘的临床习惯了，但是很多时候，会有许多细节大家可能都不会注意，而且从一个小白到临床疗效不断提高，笔者走过的路也是非常的弯曲的，也是值得大家借鉴的宝贵经验，现将有关经验总结成以下几条： （一）经验不可靠 一开始临床的时候，最容易犯的一个错误就是经验，遇见自己看过的疾病，有经验就放心大胆的治疗，而对于自己没有见过的疾病，没有治疗过的症状，用药就会没有自信，会感觉自己不行，会找各种书籍，看各种书籍的记载。 而事实上，很多经验会成为限制我们发挥自我主动性的障碍，比如有段时间看了很多日本医家的书籍，里面包含了不少各种医案，对于一个缺乏临床的人来说，这些医案的充实，可以开阔自己的眼界，遇见相应的疾病，就完全可以按照这个思路来治疗。 不过，日本人记载得医案绝大多数都是试错的结果，汉方医家看病只有望闻问，很少用切诊当中的脉诊，即使用也是现在的运用方法，部分浮中沉，部分寸关尺，所以他们的治疗基本上就是瞎猫碰到死耗子。 经验不可靠，必须要有脉象，才能精准判断疾病的类型，元气的状态。  （二）治病先解表 在临床上，很多时候，我们看病是需要辨别一些特殊情况的，比如把脉的时候要查兼，要查独，一般情况都是六脉皆和缓有力，但是如果其中一部脉沉，或者滑，则代表这个部位有问题； 在把脉时，最容易忽略的一个要点就是左右脉是否有稍微浮象，稍微浮的时候，很多人会忽略，直接治疗内伤，此时的疗效往往会大打折扣。 除此之外，还有一个非常致命的地方，那就是表证有的时候还表现在咽喉方面，也就是说右肺脉会有浮滑，浮脉现象。在北京地区，十个人就有九个人有咽喉炎，也就是相当于每一个患者都有表证。 中医治疗的思路，必定是有表证先解表，无表征方治里证，所以在开方的时候，一般先看表是否已经解了，先吃两天或者三天的解表药。如果不是很明显，可以加一些轻微的解表药，比如加入羌活，加入防风，或者加入桔梗，加入苏叶等。 如果真的有阳虚或者兼表证，可以考虑使用麻黄附子细辛汤，或则将苏叶换下麻黄，吃几天之后，表解了，再吃其他调理五脏六腑之药，疗效方显。疑难杂症之治疗，往往因有表证，补也不是，泄也不是，和解更不是，只有先解表，再治疗，则一路坦途。  （三）单独调胃 很多人都知道，疾病难治，就从脾胃入手，但是大多数人从脾胃入手是基于脾胃虚，而不是因为脾胃的其他问题，比如说用补中益气汤来调理脾胃，还有的会在原方基础上加入茯苓白术，党参黄芪等药物，这些都是常法，不过很多人这种方法并不管用。 前面写的文章也提到过，现代的人一半以上的人胃中都有幽门螺旋杆菌，很多人没有表现为胃胀胃痛，但是已经有这个病机在那里了，甚至很多医生压根就不会考虑是否已经打开了脾胃，直接给患者进补，直接给患者调理五脏其他疾病，这种条件下治疗疾病往往没有疗效，所以疑难杂症往往不能治愈。 患者来，第一部是确定是否有咽喉炎，是否有表证，如果没有表证，那就是进入下一步，调理脾胃，但是调理脾胃不是配合其他药物调理，是单独调理。比如，补肾的药物和调理脾胃的药物放在一起，发挥的作用就不明显；疏肝的药物也没有必要跟补脾胃的药物放在一起，绝大多数的患者如果有肝气不梳，直接疏肝解郁即可。 单独调理脾胃，主要看中焦是寒湿还是湿热，寒湿的话可以用六君子汤，或者香砂六君子汤；湿热的话，可以用半夏泻心汤或者甘草泻心汤，只要将中焦的湿热或者寒湿排除干净，再用其他的药物，疗效就会非常明显。 相反，如果很多人想着面面俱到，一边要调理脾胃，一边要滋补肝肾，很多情况下都不理想，所以治病不要怕慢，慢招就是快招，没有快招。  （四）妇科疾病要加柴胡 说完疑难杂症，还有一种疾病，必须很重视，那就是在治疗妇科疾病的时候，需要考虑妇科疾病的情志性质，所以在治疗妇科疾病时，理气药物很重要，有的时候可以加香附子、青皮，用的最多的是柴胡。 柴胡的使用，一般用量会比较小，如果用量大，一般是清热解表的作用；中剂量的是和解少阳，小剂量的是升清解郁。在治疗妇科疾病时，最常用的就是3-5克的柴胡，一个方平淡无奇，加入小剂量的柴胡之后，就会疗效明显。 一般认为，大剂量的柴胡具有劫肝阴的作用，所以不能长期使用，小剂量的柴胡则可以放心大胆的使用。  （五）常用桂枝法，解厥阴之痹 在治疗疾病时，如果是在没办法，就可以用一个无招胜有招的方式，把握住桂枝汤的加减来使用，只要使用一段时间后，大多数有阳虚倾向的患者都可以获得很好的改善。 桂枝法是由桂枝汤改良而来，主要由桂枝、茯苓、白术、白芷、半夏、陈皮、甘草、干姜、生姜等组成，必要的时候可以加宣肺、补肝肾、调理脾胃、重镇安神的药物，只要吃一段时间，能够通厥阴之弊，很快就可以获得疗效。 这个方法在治疗体内有结节，肿瘤等阴寒性疾病时，疗效非常显著。但是，桂枝法的使用，有几个注意要点，脉滑时一般不建议使用桂枝法，脉沉时一般不建议使用，舌苔黄一般也不建议使用。 桂枝法是大法，在治疗疑难杂症时能获得很多意想不到的疗效，其主要作用就是通阴阳，通痹散结，不过这种疗效的获得需要一定的时候，或者说需要延迟。  （六）运气助力疗效 有人说五运六气很准，其实五运六气的运用是非常多样化的，在临床上，我们需要结合运气，结合症状，只要在一个特定的时节出现了类似的症状，而我们使用一个方获得了良好的疗效，就可以以此类推。 比如，冬季的流感，有的时候是人参败毒散加减，只要一个病号疗效显著，这个时节类似的疾病都可以推而广之；而有的时候用附子理中丸，只有一个患者获得了很好的疗效，其余类似的患者就可以用这个方，这种方法往往比我们辩证疗效来的直接，来的显著。 所以五运六气可以推测气候，也可以推测可用的方剂，可以复制成功的经验。 （七）久病需补 提升疗效的还有一个方法就是对于久病之人，一定要考虑其元气虚，所以必要的时候需要加入一些补气的药物，补气的药物主要考虑两种，一种是红参，质量越好，疗效越好；还有一种就是黄芪。 如果辩对证了，疗效不显著，把脉之后发现脉象有柔软无力之象，加入黄芪或者红参，疗效就会非常显著。  （八）经典的魅力 提升临床能力的最后一招，那就是熟读经典，这些经典有的时候并不是说的明白，但是读了之后，会有很多感悟，有的时候可以直接指导临床。 提升临床的第一经典就是《伤寒论》与《金匮要略》，这两本书的内容詹富，临床实战功底扎实，多读多背，一定要烂熟于心，才能左右逢源。 |
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