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虽然对AMI患者的救治一定要争分夺秒，但并不是所有患者都能在第一时间成功再灌注，对于错过PPCI最佳时机的AMI患者而言，应如何制定合理的治疗策略是所有临床医师面临的巨大挑战。在今年举行的第十四届心血管病诊疗指南解读学术会议（遵义会 2019）上，来自武汉大学人民医院的江洪教授就错过PPCI最佳时机AMI患者的治疗策略进行了深入探讨。
AMI主要是冠脉血管闭塞后，整体相关血管区域的急性心电改变、心肌坏死、结构重塑所导致的一种急危重症状态。20世纪90年代美国的相关统计显示，美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6%）在治疗前死亡。分析死亡原因可以发现，在前CCU时代，治疗相对保守，治疗策略局限于卧床、镇静、止痛、观察等，大多数患者死于心脏骤停或功能性心脏停跳，即急性心肌缺血的心电紊乱导致的死亡。进入CCU时代后，对患者进行心电监护、除颤、血流动力学监测，患者死亡率大幅下降。上世纪90年代，随着血管再通技术的发展，包括冠脉溶栓、搭桥、PTCA等再灌注治疗的开展，进入了再灌注时代，使患者死亡率进一步下降，心肌梗死的死亡率趋于稳定。溶栓和直接PCI是再灌注治疗的两大主体，两者在指南中均作为Ⅰ类推荐，但二者究竟孰强孰弱，一直是学界讨论的问题。溶栓较为迅速、简便，改进溶栓剂的疗效后，新型溶栓剂的血管开通率也有所提高，但是残余狭窄、再闭塞及出血问题却难以解决；直接PCI虽然对技术、人员、设备等方面有一定要求，但是开通率在95%以上，TIMI 3级血流比例高，胸痛复发率较低，无出血并发症。所以在2000年左右发布的相关临床研究均证明直接PCI 优于溶栓。在直接PCI中，单纯PTCA与支架植入对患者远期获益又有何影响？PTCA后血管仍存在一定程度的狭窄，球囊扩张过程中也易导致血管撕裂，形成夹层，围手术期再闭塞及远期血管再次血运重建发生率高于支架植入。所以2000年左右的众多临床研究证实，对于AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架。对于AMI患者而言，在支架的选择上，应该如何判断？2006年ACC期间发表的TYPHOON试验与PASSION试验探讨了这个问题：对比AMI患者使用药物涂层支架与金属裸支架的疗效。TYPHOON试验结果显示，第一代药物涂层支架与金属裸支架相比，无论是总体事件率、靶血管重建、靶病变血运重建等方面均具有一定优势。PASSION试验结果则显示药物涂层支架在MACE事件、死亡/心梗、靶病变血运重建等方面有降低的趋势。因此，目前临床中推荐AMI患者选择药物涂层支架。STEMI患者治疗流程及策略 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，而心肌坏死面积与缺血总时间是成正比的：心肌缺血20 min，心肌坏死面积约5%；心肌缺血40 min，心肌坏死面积约30%；心肌缺血3 h，心肌坏死面积约50%；心肌缺血24 h，心肌坏死面积约80%，所以时间就是心肌，时间就是生命。一旦发生心肌梗死一定要争分夺秒的再通血管，挽救存活心肌。《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》强调，对于STEMI患者，继续减少时间延误是实施再灌注治疗的关键，强调首次医疗接触时间（FMC）至再灌注时间的达标。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间≤90 min（Ⅰ，A）；对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间≤120 min时，尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间＞120 min时，立即溶栓且FMC至溶栓时间≤30 min（Ⅰ，B）。如何减少不必要的延误时间，使患者更快的开通血管，主要有以下四个环节：1. 诊断，提高院前10 min内心电图记录率，同时激活急诊PCI团队；2. 院内通道，急诊PCI团队到达导管室的目标时间≤20 min，提高院内绿色通道通畅性，但我国急诊PCI团队的大多数不是专用导管室、专用通道、专用医师和护士，医务人员超负荷工作，亟待改善；3. 院前院内衔接，急救120绕行急诊科、CCU直达导管室；4. 患者院前延误，随着卫生宣教工作的开展，患者对疾病的认识不断提高，情况也将逐渐改善。错过PPCI最佳时机的AMI患者处理策略 患者发病3 h之内，溶栓治疗与PPCI的再通率是相同的，但目前临床中优先PCI，PCI术后残余狭窄少，再发心梗率低，患者远期预后佳。发病3~12 h的患者，溶栓治疗与PPCI均可，但优先PPCI。患者发病12 h以上，是目前讨论的重点。发病12 h以上的患者，如果心肌缺血症状持续存在，有心肌缺血的心电生理改变及心肌缺血造成的心脏功能的损害，可行PPCI；如果患者症状稳定，血流动力学稳定也可行PPCI，为Ⅱb类推荐。2005年发表于JAMA 的一篇研究探讨了发病12~48 h症状稳定的STEMI患者治疗策略，该研究共纳入365例患者，随机分为PCI组及药物治疗组，SPECT（正电子发射CT）检测患者存活心肌与梗死心肌比例，以此来判断PCI治疗的获益，并严密随访4年。研究结果显示，发病12~48 h症状稳定的STEMI患者，PCI组术后左室梗死面积显著低于药物治疗组（8% vs. 13%，P ＜0.01）；心肌残存指数也显著改善（0.44 vs.0.23，P ＜0.001）；四年随访结果显示，在全因死亡、再次心肌梗死、卒中、再次血运重建等方面，PCI治疗组均优于药物治疗组。基于此项临床研究，指南推荐对于发病12~48 h症状稳定的STEMI患者，行PPCI有临床获益。STEMI患者发病24 h以上，应如何选择治疗策略？2007年发表的一篇荟萃分析纳入了6项临床试验及1项亚组分析，共2,617例STEMI患者，发病时间在24 h~45 d，评估PCI组和单纯药物治疗组在全因死亡、再梗、充血性心力衰竭、EF值等复合终点事件方面的差异。结果显示，PCI治疗组仅在EF值方面较药物治疗组略有提升，其余无明显改善。 2006年发表的一项随访4年的研究，纳入了2,166例STEMI患者，发病时间在3~28d，随机分为PCI组和单纯药物治疗组，评估全因死亡、再梗、NYHA Ⅳ级等复合终点事件；结果显示，在复合终点、死亡、再梗、NYHA Ⅳ级等终点方面，两组无显著差异。2008年于JACC 发表的一项研究也纳入了发病时间在3~28 d的STEMI患者2,201名，随机分为PCI组和单纯药物治疗组，并根据危险分层指数分为低危、中危、高危，平均随访3.2年，评估全因死亡、再梗、NYHA Ⅳ级等复合终点事件。结果显示，在低危、中危、高危三组患者中，PCI组在复合终点时间及死亡率方面与单纯药物治疗组相比均无明显差异。上述研究均证明，STEMI患者发病48 h以上且症状稳定患者不考虑PPCI，单纯药物治疗是更好的选择。总 结 对于错过最佳PPCI时间的患者，无论发病多久，若患者无禁忌症，仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的患者考虑PPCI。若患者发病12~48 h且症状稳定，也可考虑行PPCI，但仍需要更多大样本多中心临床研究支持。对于发病48 h以上且症状稳定患者，不考虑PPCI。 本文内容为《门诊》杂志原创内容
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