第97课结核（Tuberculosis）系统诊断之(十六)-继发性肺结核（十）

zskyteacher 2019-08-16

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上期试题：矽尘导致的职业病称为a

a、矽肺

b、石棉肺

c、电焊工尘肺

d、其他尘肺

解析：详见上期相关内容。

肺结核的转归的程度及演变规律与病灶的范围、性质及干酪样坏死的程度有密切关系。

这期先说说肺结核病变活动性征像的转归：

1、肺结节与树芽征转归

患者经过系统的抗结核治疗后，活动性肺结核病变中的大部分小叶中心结节与树芽征可以完全吸收或明显建少，即使残留少量的小结节影，病灶也不易形成明显的纤维化改变，而较大的结节影则易引起局限性纤维组织增生，最终形成纤维瘢痕。在组织学上，肺结核结节的消退、病变胶原化和病变区淋巴细胞的减少是稳定性病变的特征。一般来说，肺结核病灶的小结节灶很少发生钙化，如发生钙化亦在疗程末期或停药随访中出现，一般肺内结节钙化早于纵隔淋巴结钙化。

↑ 肺结节转归

左图为治疗前：左肺舌叶与下叶多发小结节与树芽征，部分结节较大，边缘模糊；

右图为治疗结束后：大多数结节与树芽征完全吸收，仅残存少量结节影

2、磨玻璃密度影与肺实变转归

肺结核病灶出现的磨玻璃密度影主要见于两种情况，一是出现在肺结核病的渗出阶段或肺结核病变的活动过程中，由于浆液、纤维蛋白和炎性细胞部分充盈肺泡和细支气管腔所致，当机体抵抗力增强或经抗结核治疗1-2月后可完全吸收、消散，组织恢复原状；二是出现在某些间质改变为主的活动性肺结核病变中，与小叶内间质异常增厚有关，经过较长时间的抗结核治疗最终亦可以完全吸收或大部分消散。

↑ 磨玻璃密度影转归：

左图为治疗前：CT示右上肺斑片状磨玻璃密度影及少许结节样实变影，边缘模糊；

右图为抗结核治疗3个月复查：磨玻璃密度影几乎完全吸收

↑ 磨玻璃密度影与间质病变转归：

左图为治疗前：CT示两上肺间质改变为主，肺结核伴磨玻璃密度影；

右图为疗程结束后：两上肺磨玻璃密度影大部分吸收消散

肺结核病灶中实变的范围与性质不同，其转归亦有所不同。小叶样肺实变在抗结核治疗后，先是实变病灶的周围开始吸收，显示出小叶中心坏死的特征，待疗程结束后，则转归为纤维结节影。肺段性肺实变一般也是由小叶样病变融合而成，经系统抗结核治疗后大部分病变吸收消散，最终以多发纤维结节和条索影为主要转归所见。结核性大叶性肺实变在干酪样坏死形成之前采取积极的抗结核治疗措施，大部分病变可以获得吸收，仅残留少量结节或纤维条索影；如病变组织发生干酪样坏死，则转归病变不可逆，虽经抗结核治疗，但最终仍出现明显纤维化、钙化、不规则空洞、肺不张和胸廓塌陷等改变。

↑ 肺段性实变转归：

左图为治疗前：CT示右肺下叶背段肺实变，密度不均，其内可见空洞形成；

右图为疗程结束后：大部分病变吸收消散，残留纤维结节与条索样网格影

3、空洞转归

空洞是肺结核病变演变过程中的常见而又重要的征像，其形成与类型多变，在转归过程中也表现出各种各样的结局。有的经过治疗后逐渐缩小而最终闭合，形成斑块、球形病灶或局限性瘢痕与条索影。有的肺结核空洞在疗程结束后仍残留空洞影，但以纤维硬化空洞和薄壁空洞多见。值得注意的是，有文献报道在抗结核疗程结束后残留的空洞内仍可找到结核分枝杆菌，并成为日后肺结核复发的根源之一，故建议将抗结核疗程结束后的残留空洞列为暂时稳定性病变，而不属于非活动性病变，应加强随访。在少数情况下，虽然抗结核疗程结束，且临床痰检证实为临床治愈，但某些所谓净化空洞仍然会发生形态上的演变，尤其是在疗程结束后的半年内变化较大，说明此时机体仍在进行肺结核病变愈合的修复工作，最终可转归为纤维结节或瘢痕、钙化等病灶。