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李凡成验案 杨某某，男，31岁。患交替性鼻塞，时流清涕3年余。舌淡，边有齿痕，苔薄白脉细弱。检查见两侧鼻粘膜色淡，下鼻甲大，收缩反应好，鼻道干净，各鼻道未见分泌物引流。诊断为慢性单纯性鼻炎。治以温补肺脾，辛温宣窍，方用温肺止流丹加减：黄芪、党参、菟丝子、荆芥、桔梗、白芷、诃子、川芎各10g，苍耳子6g，细辛4g，炙甘草5g。鼻腔滴用呋麻液。服药8剂后，已不流清涕，仅晚上鼻塞，改用益气升清法，处方：黄芪、白术、桔梗、葛根、白芍药、当归、川芎各10g，防风、炙甘草各6g，升麻4g。续服5剂后症状基本消失，再拟上方去桔梗，5剂。随访1年未发。（李凡成，《江苏中医杂志.1982；2：24-25） 又案：吴某，男，26岁，教师。患者鼻塞2年，早晚明显，遇寒而重，时有清涕不多。近来天寒，呈持续性鼻塞，白天稍减。素易感冒，面色不华，乏力，纳可，二便调。查见鼻粘膜色淡暗肿胀，表面光滑，对1%麻黄素收缩反应好，下鼻道有少许清白涕潴留。舌偏淡，苔薄，脉细缓。用温肺止流丹合桂枝汤加减：黄芪、党参、白术、白芍药、川芎、桂枝、辛夷、荆芥各10g，细辛3g，生姜3片、甘草6g。外用呋麻液滴鼻。服药4剂后，诸症好转，鼻塞时间缩短，程度减轻，下鼻甲嫩红肿胀。处方：上方去细辛、荆芥，桂枝减半，加白芷、石菖蒲，续服5剂，鼻塞基本消失，再以上方续服10剂收功，并嘱加强户外活动。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23） 以上两例均属肺虚寒滞鼻窍。前例全身证候不太明显，治以温肺止流丹温肺散寒为主，兼温补脾肾，取培土生金与金水相生之意。方中用荆芥、细辛温肺散寒，黄芪、党参、菟丝子益肺补脾温肾；白芷、川芎、苍耳子散邪，通利鼻窍；桔梗肃肺，诃子敛肺止涕，甘草调和诸药。取得明显疗效后，仅稍有鼻塞，改用补中益气汤为主，仍用桔梗肃肺、葛根宣散阳明，以遵鼻属肺窍，其经络专属阳明之理；加川芎、防风辛散，祛风通窍以利鼻息。 后例素易感冒，则营卫不调之机明矣，故用参、术、芪益气固表，助以荆芥、细辛祛风散寒，合桂枝、白芍药、生姜、甘草调和营卫；川芎、辛夷、白芷、石菖蒲之类通利鼻窍。两例相较，既有同病同治之理，又有同病异治之玄。两例均配伍应用呋麻液滴鼻以快一时，补内治之不及。 4.脾虚邪滞，鼻窍不利 （1）病历摘要：某女，患鼻塞6载，屡治不效。伴倦怠懒言，体弱，鼻塞渐甚，持续不通，嗅觉失灵，涕痰白粘量多，鼻粘膜淡红肿厚，鼻甲肿实，语声嗡嗡，舌淡苔白稍腻，脉缓无力。证属肺脾两虚，湿滞鼻窍。治以补益肺脾，化湿通窍：黄芪20g，白术15g，茯苓20g，党参15g，升麻6g，辛夷10g，细辛3g，川芎、防风各12g，僵蚕12g，白芷、地龙、菖蒲各15g，炙甘草6g，葱白1根，姜、枣为引。另以鼻炎灵滴鼻。上方调治1周后症减，两旬告愈，续以补中益气汤善后。（王永钦，《辽宁中医杂志》1987；7：2-3） （2）妙法解析：本例证属肺脾两虚，湿滞鼻窍，故治以补益肺脾，化湿通窍。药用四君子汤加黄芪益气健脾，治本为君；配伍升麻升发清阳为佐；辛夷、细辛、川芎、防风、僵蚕、白芷，祛风通窍，治标为臣；配伍地龙活血通络，菖蒲芳香通窍为佐；葱白、姜、枣外发风邪，内安脾胃以为使。综观全方。立法平稳，标本兼治，攻补得宜，主次有序，其效槌鼓相应。 （1）病历摘要：贺某，男，27岁，工人。患者交替性鼻塞3-4年，近来鼻塞夜甚，少许粘白涕。平时易感冒，乏力，近来纳差，倦怠，大便尚调，小便黄，检查见鼻粘膜红肿，欠润。舌淡红胖，舌中心苔白黄微腻，脉缓。证属脾肺气虚，清阳不升，挟热邪上干清窍。治拟益气健脾，肃肺清热：黄芪、党参、当归、川芎、木通、白术、黄芩、白芷、桔梗各10g，薏苡仁20g，葛根15g，陈皮、甘草各6g。5剂后鼻塞明显减轻，饮食增进。鼻粘膜仍肿胀，表面不平，舌苔转薄。续进上方去薏苡仁，加路路通。再5剂收功。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23） （2）妙法解析：本例证属脾肺气虚，清阳不升，挟热邪上干清窍，治拟益气健脾，肃肺清热。方中用黄芪、党参、当归、白术、薏苡仁、陈皮、甘草益气健脾；助以葛根升清，桔梗肃肺，使升降有序；伍黄芩、木通清热；白芷、川芎通鼻。 5.阳虚寒滞，鼻窍不利 （1）病历摘要：袁某，男，19岁，学生。间歇性鼻塞4年，天热涕粘，天冷则涕清，很少喷嚏。近半月因天冷而持续性鼻塞，清涕长流。面色不华，畏寒肢凉，食纳一般。查见下鼻甲淡暗肿胀，表面不平，对1%麻黄素收缩反应欠敏感，下鼻道有多量清涕潴留。舌淡，苔薄白，脉沉细。证属阳虚寒凝。用当归四逆汤加减：桂枝、白芍药、当归、川芎、辛夷、诃子、木通各10g，细辛3g，附片、甘草各6g。3剂后诸症明显好转，清涕已止，仍有间歇鼻塞，涕少而粘，色白。舌正，脉细缓。上方去附子、诃子、细辛、桂枝，白芍药减半；加黄芪、白术、桔梗、归尾，５剂收功。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23） （2）妙法解析：慢性鼻炎，证属阳虚寒凝，病在肺脾肾虚，寒凝经脉。故方中用桂枝、白芍药、当归、川芎、甘草、木通调和营卫血脉；附片、细辛温阳散寒，辛夷、诃子通鼻止涕；黄芪、白术益气固表；桔梗肃肺。 古代对鼻窒论述的文献资料很多。《内经》中最早有鼻窒之名。历代医著中亦鼻塞、鼻齆、鼻塞气息不通、鼻塞不闻香臭、鼻聋等。金元时代刘完素描述了本病交替性鼻塞症状及其机理，如《素问玄机原病式·六气为病》说：“鼻窒，窒，塞也。火主月真膹肿胀，故热客阳明，而鼻中月真胀则窒塞也……盖阳气甚于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍。故风热郁结，病偏于左则右窍反塞之也。”历代医家对本病病因病理论述颇多，归纳起来，主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识，如《素问·五常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少阴司天，热气下临，肺气上从……寒热、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。又如明·王节斋《明医杂著》卷3说：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者……此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”二是气虚。如《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利少气。”《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”明·薛己注《明医杂著》卷3说：“若因肌饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论，以从火热认识居多。如明·张介宾《景岳全书》卷27说：“大都常塞者多火，暴塞得多风寒，当以此为辨。”清·张璐《张氏医通》卷8亦说：“暴起为寒，久郁成热。”所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。 复习古今文献，对本病的辨证论治，可以归纳为三类，一是腑脏郁热（肺与阳明为主，或从肝胆），二是气阳不足（肺虚、脾虚、阳气不足），三是气血瘀滞。而三证可以互兼，如郁热证兼气虚或或气血瘀滞，气血瘀滞证兼郁热或气虚，阳气不足证兼气血瘀滞，或兼寒邪滞留，等。本病的辨证以整体辨证为主要依据（症状、舌、脉体征），鼻甲的色泽、分泌物性质往往作为兼证认识（参见慢性肥脓性鼻窦炎），但鼻甲肥厚、收缩不良者，多从气血瘀滞证辨识。 本病的用药规律方面，对郁热上干，鼻窍不利证，宜清腑脏郁热为主。常用方药，清肺热如泻白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）、黄芩汤（黄芩、栀子、桑白皮、麦冬、赤芍药、桔梗、薄荷、荆芥、甘草、连翘）；清胃热如升麻葛根汤（升麻、葛根、赤芍药、甘草），知母；清肝胆热如黄芩、栀子、龙胆草、菊花、白芍药、生地黄、石决明等。对气阳不足，邪毒滞鼻证，宜益气温阳为主。常用方药，补益肺气可用玉屏风散或补中益气汤（黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡）；益气健脾可用补中益气汤或参苓白术散（党参、白术、茯苓、甘草、淮山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗）、六君子汤（党参、白术、陈皮、炙甘草、陈皮、法夏）之类；温阳散寒可用当归四逆汤（当归、桂枝、白芍药、细辛、炙甘草、木通、大枣）、真武汤（附片、白术、茯苓、白芍药、生姜）之类。 五味中医 擀筋刮痧棒——很好用的刮痧器具 小程序 鼻属九窍之一，慢性鼻炎以鼻塞为主要症状。因此，临床用药方面，常须配合使用通利鼻窍之药。通利鼻窍之品常用的有三类，一是辛温通窍，在早晚鼻塞明显，鼻甲色淡等风寒滞鼻兼证时宜用，如白芷、细辛、辛夷、苍耳子、石菖蒲、丁香、川芎；二是辛凉通窍，在郁热证中常用，主要是薄荷；三是活血通络，在具有鼻甲暗滞、鼻甲肥厚、收缩反应不良等气血郁滞兼证时宜用，如穿山甲、路路通、木通、丝瓜络之类。鼻属肺窍，肺主表，临床上通利鼻窍在多数情况下需要药品具有发散之力，故三类通利鼻窍之品，以辛温通窍之品为多，在气阳不足，寒邪滞鼻证中必用，即使对腑脏郁热证，也常于大队清热药中配伍辛温通窍之品而无虞。木通苦寒入心而通血脉、利小便、通九窍，在郁热证中配伍，还可起到利下窍以通上窍之功。 【每日灸一灸】 阳虚感冒视频学习
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