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发表者：李凡成 慢性鼻炎是鼻科常见多发病，属中医鼻窒范畴。中医古代文献论述鼻窒首见于《内经》，如《素问·五常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少阴司天，热气下临，肺气上从……寒热、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病·热类》最早描述了本病的特征，指出：“鼻窒，窒，塞也。火主月真膹肿胀，故热客阳明而鼻中月真胀则窒塞也......盖阳气盛于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍，故风热郁结，病偏于左而右窍反塞之也。” 历代医家对本病病因病理论述颇多，而比较明确的论述则始于金·刘完素，主要有两个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识，如上述《内经》及刘河间所论。又如明·王伦《明医杂著》卷三说：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者……此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”二是气虚。如《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利，少气。”《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”明·薛己承李东垣的观点，在注《明医杂著》卷三中说：“若因饥饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论，以从火热认识居多。如明·张介宾《景岳全书》卷二十七说：“大都常塞者多火，暴塞者多风寒，当以此为辨。”清·张璐《张氏医通》卷八亦说：“暴起为寒，久郁成热。”所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。辨证论治西医对慢性鼻炎往往缺乏有效的治疗方法。中医认为，本病在临床上主要有寒凝、气虚、郁热、血瘀等证，故运用中医温、清、消、补之法治疗，常可获满意疗效。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成 1、肺虚寒滞，宜温卫散寒，祛邪通窍 阳虚或肺气不足，以致卫表不固，寒邪凝滞鼻窍者，常表现为间歇性或持续性鼻塞，涕清且多，遇寒冷而症重，平时易感冒，检查见鼻甲肿大色暗淡。面色不华，乏力，动辄汗出，小便清，舌淡或淡红，脉缓弱；或为阳气亏虚者，更见形寒畏冷，四肢不温，小便清长，舌淡或胖，脉沉细。 治宜温卫散寒，祛邪通窍，偏肺虚寒滞者用温肺止流丹加减。常用药物，党参12g，黄芪15g，当归10g，荆芥10g，细辛3g，诃子10g，甘草6g，桔梗10g，白芷10g。偏阳虚寒滞者可用当归四逆汤加温阳益气、芳香通窍之品，常用药物，黄芪20g，白术12g，附片6g，泽泻10g，当归10g，桂枝6g，白芍药12g，细辛3g，炙甘草6g，大枣5枚。 2、气虚邪滞，予补中益气，升清通窍 肺脾气虚，清阳不升，浊阴不降，上干清窍而鼻窒者，常表现为交替性或间歇性鼻塞，鼻涕少黏，早晚明显，天气变化则症状加重。检查见鼻黏膜肿胀，或淡白或暗红。平素易感冒，面色不华，倦怠乏力，少气懒言，纳差，大便不调，舌偏淡或胖，脉缓弱。 治予补中益气，升清通窍，用补中益气汤加减。常用药物，黄芪10g，党参、白术各12g，当归、川芎、白芷各10g，炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、石菖蒲各6g。加减：偏于寒者，酌加附片、干姜之属；兼挟热邪，如涕黏黄等，酌加黄芩、桔梗，以清热肃肺止涕；兼气滞血瘀者，如鼻塞时间长、程度较重，或鼻甲对1%麻黄碱收缩反应迟钝者，酌加当归尾、姜黄、丹参、穿山甲、路路通之类以行气活血，化瘀通络。 3、热郁血滞，当清泄郁热，活血通窍 鼻属肺窍，与阳明经脉关系密切。《医学举要》卷三说：“鼻中之病，手太阴、手阳明主病。”肺或阳明经郁热，肃降失司，以致邪热上干，气血郁滞，阻塞鼻窍者，常表现为间歇性、交替性或持续性鼻塞，涕少而黏黄，或向后流，或无涕，鼻内或有干燥、灼热感。检查见鼻黏膜深红或暗红，鼻甲肿大。全身或见口咽微干，大便偏干燥，小便黄，舌红胖，苔微黄，脉缓有力或数。 治当清泄郁热，活血通窍，用泻白散合升麻葛根汤加行气活血、芳香通窍之品。常用药物，黄芩、桑白皮、赤芍药、川芎、当归尾、辛夷（或白芷）、木通（或小蓟）各10g，升麻、甘草各6g，葛根15g。加减：涕黏黄加桔梗，鼻内干燥灼热感，加麦门冬养阴生津；易感冒，常乏力或有纳差者，加炙黄芪、白术、陈皮（或神曲）之类以益气健脾；鼻甲表面不平或对1%麻黄碱收缩反应不良者，加穿山甲、干地龙、路路通之类化瘀通络。 4、瘀血阻滞，应行气活血，化瘀通窍 肥厚性鼻炎或药物性鼻炎，久病入络，瘀血痹阻，常表现为持续性鼻塞，无明显缓解之时，闭塞性鼻音重，检查见下鼻甲肥厚，表面不平，或鼻甲呈桑椹状变，对1%麻黄碱收缩反应差。 治宜行气活血，化瘀通窍，用桃红四物汤、补阳还五汤之类，可酌加益气、化瘀通络之品。常用药物，黄芪20g，白术12g，当归尾、川芎、生地黄、赤芍药、桃仁各10g，丹参20g，红花6g，威灵仙15g，鸡血藤15g。 对本证患者，应加强局部治疗，可用复方丹参注射液作下鼻甲内注射1ml/次，每周1～2次。 ５、验方：通宣益气丸（谭敬书教授方） 组成：黄芪 葛根各20g 白术 防风 苍耳子 白芷 当归 赤芍药 黄芩 白蒺藜 桔梗各10g 川芎5g 升麻6g 金银花12g 功能主治：益气升清，祛风解毒，活血除痰，宣肺通鼻。 用于慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎，证属清阳不升，邪浊滞留鼻窍者。 方解：方中升麻、葛根、黄芪、白术益气升清；防风、白芷、白蒺藜、苍耳子疏风宣肺，通窍除涕；当归、川芎、赤芍药活血通络；黄芩、升麻、金银花清热解毒；桔梗祛痰并载药上行。合用共奏益气升清，疏风解毒，活血除痰，宣肺通窍之效。 ６、验方：鼻窒方（谭敬书教授方） 组成：辛夷花 桃仁 川芎 路路通各10g 石菖蒲12g 红花6g 当归尾 赤芍药 鸡血藤各15g 丹参20g 降香5g 生牡蛎30g 玄参20g 加减：兼见肺气虚证者加黄芪、党参；中气不足者，再加升麻、白术、柴胡；肺热加黄芩、桑白皮；胆热加龙胆草；痰浊合二陈汤。 功能主治：活血祛瘀，软坚散结，行气通窍。 用于慢性肥厚性鼻炎，证属气血瘀结，鼻窍不通者。 方解：方中桃仁、红花、当归尾、赤芍药、川芎、鸡血藤、丹参、降香活血化瘀；路路通祛风除湿，活血通络；牡蛎、玄参软坚散结；辛夷、石菖蒲宣肺行气通窍。合用共奏活血祛瘀，软坚散结，行气通窍之功。 ７、棱贝通鼻丸（徐绍勤教授方） 组成：浙贝母30g 三棱20g 川芎 白芷 辛夷各10g 水蛭 海藻 水牛角 蔓荆子 桔梗 细辛 桂枝各5g 功能主治：化痰逐瘀，软坚散结，宣肺通鼻。 用于慢性肥厚性鼻炎，证属痰瘀互结者。 方解：方中浙贝母、海藻化痰软坚散结，三棱、水蛭、川芎行气逐瘀通络；细辛、桂枝祛风散寒，温通经络；辛夷、白芷、蔓荆子祛风，宣肺通鼻；水牛角清热以平调寒热；桔梗祛痰并载药上行。合用则具化痰逐瘀，软坚散结，宣肺通鼻之效。 ８、鼻炎膏（李凡成教授方） 组成：牡丹皮 赤芍药 白芷 藿香 板兰根各10g 冰片1g 白色凡士林100g 纱条若干（2.5×3cm） 用法：将前药分别研粉，过100目筛，入冰片后再研匀，入凡士林中，再入纱条并搅动，使每块纱条均沾上药膏，装瓶后高温高压消毒备用。用时以枪状镊夹取纱条1片，呈条状塞入下鼻道或中鼻道，并稍用力向外侧壁压紧，以免容易掉出。每次每侧1～2块，两侧可同时或交替塞用。每日1次，每次保留2小时以上，然后自行擤出。 功能主治：凉血活血，解毒祛邪，芳香通窍。治慢性鼻炎。 方解：方中牡丹皮、赤芍药凉血活血，配以板兰根解毒祛邪；白芷、藿香、冰片芳香化浊。全方合用共奏凉血活血，解毒祛邪，芳香通窍之功。 ９、医案（七则） 例１吴某，男，26岁，教师。1980年3月14日初诊。诉鼻塞二年，早晚明显，遇寒而重，时有清涕不多。近来天寒，呈持续性鼻塞，白天稍减。素易感冒，面色不华，乏力，纳可，二便调。检查：鼻黏膜色淡暗肿胀，表面光滑，对1%麻黄碱收缩反应好，下鼻道有少许清白涕潴留。舌偏淡，苔薄，脉细缓。证属肺虚寒凝。治疗：治以温肺散寒，通利鼻窍，温肺止流丹合桂枝汤加减：黄芪、党参、白术、白芍药、川芎、桂枝、辛夷、荆芥各10g，细辛3g，生姜三片，甘草6g。方中以参、术、芪、草培土生金而补肺；荆、夷、细辛温肺散寒而通窍，佐桂枝、白芍药、生姜调和营卫，加川芎助辛散温通利窍。因清涕不多，故未加诃子、桔梗之类。配合鼻腔滴用呋麻液。服药四剂后，诸症好转，鼻塞时间缩短，程度减轻，下鼻甲嫩红肿胀。守上方去细辛、荆芥，桂枝减半，加白芷、石菖蒲芳香通窍。五剂。谓药后鼻塞基本消失，再以上方续服十剂，嘱加强户外活动。 例２袁某，男，19岁，学生。1987年4月3日初诊.间歇性鼻塞4年，天热涕黏，天冷则涕清，很少喷嚏。近半月因天冷而持续性鼻塞，清涕长流。面色不华，畏寒肢凉，食纳一般。检查：下鼻甲淡暗肿胀，表面不平，对1%麻黄碱收缩反应欠敏感，下鼻道有多量清涕潴留。舌淡，苔薄白，脉沉细。证属阳虚寒凝。治疗：治以温阳散寒，通利鼻窍，当归四逆汤加减：桂枝、白芍药、当归、川芎、辛夷、诃子、木通各10g，细辛3g，附片、甘草各6g。三剂。方中以附片、桂枝、细辛温阳散寒，白芍药、甘草和营，归、芍、木通调血通脉，佐辛夷入肺而通鼻窍，诃子摄津止涕。服药后谓诸症明显好转，清涕已止，仍有间歇性鼻塞，涕少黏色白。舌正，脉细缓。上方去附、诃、细辛，桂枝、白芍药减半，加黄芪、白术益气；桔梗肃肺止涕；当归改当归尾助调血活血之力。五剂。药后鼻塞已愈。 例3 杨某某，男，31岁。患交替性鼻塞，时流清涕三年余。检查：两侧鼻黏膜色淡，下鼻甲大，收缩反应好，鼻道干净，各鼻道未见分泌物引流。舌淡，边有齿痕，苔薄白脉细弱。诊断为慢性单纯性鼻炎，辨证属肺脾不足，寒滞鼻窍。治疗：治以温补肺脾，辛温宣窍，温肺止流丹加减：黄芪、党参、菟丝子、荆芥、桔梗、白芷、诃子、川芎各10g，苍耳子6g，细辛4g，炙甘草5g。鼻腔滴用呋麻液。复诊：连续服药八剂后，已不流清涕，仅晚上鼻塞。改用益气升清法，处方：黄芪、白术、桔梗、葛根、白芍药、当归、川芎各10g，防风、炙甘草各6g，升麻4g。三诊：服上方五剂，症状基本消失。再拟上方去桔梗，五剂。随访一年未发。 例4 贺某，男，27岁，工人。1980年3月10日初诊。诉交替性鼻塞三、四年，近来鼻塞夜甚，少许黏白涕。平时易感冒，乏力，近来纳差，倦怠，大便尚调，小便黄。检查：鼻黏膜红肿，欠润。舌淡红胖，舌中心苔白黄微腻，脉缓。证属脾肺气虚，清阳不升，挟热邪上干清窍。治疗：拟益气健脾，肃肺清热。药用：黄芪、党参、当归、川芎、木通、白术、黄芩、白芷、桔梗各10g，薏苡仁20g，葛根15g，陈皮、甘草各6g。此即补中益气汤去升麻、柴胡，加葛根既能升清阳，又能清阳明之热邪；川芎佐木通通血脉而利清窍；加薏苡仁健脾化湿；白芷助黄芩、桔梗以肃肺通窍止涕。五剂。 3月16日复诊，鼻塞明显减轻，饮食增进。鼻黏膜仍肿胀，表面不平，舌苔转薄。续进上方去薏苡仁，加路路通。五剂。症状基本消失。 例5 唐某，男，18岁，学生。1988年3月10日初诊。诉自幼起即有交替性鼻塞，近两年加重，多呈持续性鼻塞，早晚稍轻，运动后反而加重，闭塞性鼻音重，很少有涕，无鼻干，常有胃痛，但未予重视，有时治疗，效果亦差。检查：两下鼻甲肿实暗红，表面光滑，弹性可，对1%麻黄碱收缩反应欠敏感。舌质前部有多数小红点，苔薄微黄，脉弦细缓。证属郁热，气血瘀滞。治疗：拟清泄郁热，通利鼻窍，用泻白散合升麻葛根汤加减：葛根15g，黄芩、桑白皮、赤芍药、当归尾、川芎、辛夷、白术、茯苓、木通、路路通各10g，升麻6g，甘草6g。方中以黄芩、桑白皮泻肺热，升麻、葛根清阳明郁热，术、芩调脾胃，木通利血脉导小便而通九窍；川芎、当归尾、赤芍药、路路通、辛夷活血通络利窍；甘草调和诸药。。十剂后鼻塞基本消失，语音清亮，随访三年未再治疗，胃痛亦有好转。 例6 孙某，男，45岁，工人。1985年6月11日初诊。诉鼻塞二十余年，近四五年呈持续性鼻塞，鼻音重，晚上张口呼吸，白天鼻息微通，早上咽干口燥。检查：下鼻甲肿实，前端呈桑椹样变，以左侧为重。舌淡红略胖，脉弦缓。证属气血瘀阻。治疗：拟行气活血，化瘀通络。处方：熟地黄、当归、川芎、赤芍药、桃仁、白术、茯苓、干地龙、路路通各10g，葛根15g，红花3g，煅牡蛎30g。方中以桃红四物汤行气活血化瘀，干地龙、路路通通经活络，牡蛎软坚散结，佐术、苓益气健脾；葛根升清润燥。五剂。并以复方丹参注射液1ml作下鼻甲内注射，每周二次。 6月17日复诊：服药后心中不适欲呕，可能是干地龙之故，以穿山甲６g代。在４个月内以上方略有出入共服药六十余剂，以复方丹参注射液和５－氟脲嘧啶（50mg/次，每周二次，共10次）作下鼻甲内注射共30次，鼻塞症状明显减轻，鼻音减轻，下鼻甲缩小，但未治愈。患者基本满意，但因条件所限，未再予治疗。 例7 眭某某，男，17岁，学生，1988年1月28日初诊，鼻科医案159号。诉鼻塞1～2年，曾连续使用“滴鼻净”3～4月，每日3～4次。现左侧持续鼻塞，右侧间歇塞，夜间加重，运动后减轻，涕黏黄量少，口苦。检查：鼻黏膜暗红肿胀，表面不平，左下鼻甲后部肥厚，收缩反应不敏感。舌淡红，苔薄白，脉弦。诊为药物性鼻炎，证属气滞血瘀，兼郁热内蕴。治疗：拟行气活血，化瘀通络，用血府逐瘀汤加减。处方：赤芍药、当归尾、生地黄各12g，川芎、桃仁、柴胡、枳壳、桔梗、黄芩、辛夷各10g，红花5g，甘草6g。嘱减少或停止鼻腔滴药。 2月4日复诊：服药六剂，黏涕除，大便溏。上方去黄芩、生地黄，加干地龙10g，生牡蛎30g。11日三诊：已停用一切滴鼻药，白天鼻腔通畅，晚上略有交替鼻塞，此乃气血不足之象。拟二诊方去赤芍药、桔梗，加黄芪15g，鸡血藤20g，连服十二剂。 2月27日五诊：鼻塞基本消失，天很冷时有轻微鼻塞，纳可，二便调。查见下鼻甲前部光滑，左下鼻甲后段肥厚状消失，对1%麻黄碱收缩反应敏感。拟调理气血之剂，处方：当归、川芎、白芍药、白术、茯苓、陈皮、辛夷、干地龙、黄芪各10g，黄芩、甘草各6g。即当归芍药汤加减。七剂，以巩固疗效。 |
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